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【关键词】 羊膜移植 眼表疾病
羊膜移植术是将病变的眼表层组织清除后，将新鲜的健康人的羊膜移植到表层剖切面，重建正常的眼表。该技术能保护多种眼表疾病病人如眶内肿瘤、假状胬肉、睑球粘连、角膜溃疡等术后以眼球不被伤害，恢复外观及潜在视力。应用新鲜羊膜移植治疗眼表疾病31例,取得了良好的效果。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 选择2003年1月～2006年12月来海南省人民医院院就诊的眼表疾病患者31例（34眼），男19例（21眼）,女12例（13眼），年龄12～71岁，其中翼状胬肉中17例（19眼）, 角膜溃疡5例（5眼）,化学性烧伤4例（5眼）, ,睑球粘连2例（2眼）,大泡性角膜病变1例（1眼）,浅结膜囊1例（1眼），结膜复发性乳头状瘤1例（1眼）。
1.2 新鲜羊膜的制备 取HBsAg、衣原体、人体免疫缺陷病毒及梅毒均阴性的健康孕妇剖宫产所获得的胎盘（羊膜），取材均在无菌操作下完成，用无菌生理盐水冲洗胎盘上的血凝块。通过羊膜与绒毛膜剩余部分两层组织之间潜在腔隙进行钝 性分离，用平衡液100ml+20万u 庆大霉素将羊膜漂洗二次，将羊膜平铺于粘贴手术膜的纸片上，羊膜的粗糙面与纸的粗糙面相贴，羊膜上皮面向上，装在无菌容器内，4℃冰箱中保存备用，所取羊膜均于取材后12h内使用。
1.3 羊膜移植手术方式 手术均在手术显微镜下完成，不同病例手术方法各异。术后用绷带包扎患眼1～2d，然后用抗生素眼液滴眼q4h，根据情况在术后7～10d拆线。
1.3.1 翼状胬肉 用刀片切除附着在角膜上的翼状胬肉头部,再将角膜巩膜缘翼状胬肉颈部彻底分离,巩膜面清除干净,清除残留组织（若为复发性胬肉,瘢痕组织一定要清除干净,以防复发） 。胬肉体部及相应结膜一起剪除彻底止血。然后根据结膜缺损的范围取相应大小的羊膜移植片,平覆在暴露的巩膜上,与周围断端的结膜对位整齐,用10 - 0 尼龙线间断缝合,并将羊膜固定于浅层巩膜。
1.3.2 角膜溃疡 手术方式的选择取决于溃疡部位,深度及范围。（1）溃疡较浅（ <1/3角膜厚度） 或靠近周边部者,采用单层羊膜移植术。先行角膜病灶清除后,将病灶区相邻的球结膜做4～6mm 切除。然后用等大的羊膜修复其角结膜创面,用10 - 0 尼龙线将羊膜固定于角结膜创缘处。（2）溃疡深度> 1/2角膜厚度者,采用多层羊膜移植术。制作好植床后,将植床缘周围约1～2mm的正常健康角膜上皮刮除,露出植床缘周围健康的前弹力膜,根据植床的深度,先用2～4块较小的（与植床洞内径等大） 羊膜平铺于洞内,上皮面均朝上叠加,最后用一块较大的羊膜覆盖其上,与健康上皮边缘相接,用10 - 0 尼龙缝线间断缝合固定。术后配戴软性接触镜约1个月。
1.3.3 睑球粘连 分离睑球粘连处,切除瘢痕条索及假性翼状胬肉组织,使角膜透明。沿角膜缘全周剪开球结膜,松解粘连,使残存结膜组织后移,充分暴露植床,彻底止血,用等大羊膜植片修复球结膜及睑结膜植床,用10 - 0 尼龙线缝合固定。
1.3.4 急性化学性烧伤及热烧伤 首先剪除眼球表面坏死的全周近角膜缘处的球结膜或浅层巩膜直到血循环征象出现,然后用刀片切削清除角膜表面的坏死组织,取同创面大小的羊膜移植片覆盖平铺于眼表剖切面上,上皮面向上,基质面向下,羊膜缝线经过表浅巩膜组织再缝于角膜缘。角膜缘3、6、9 和12 点处用10 - 0 尼龙线将羊膜固定于浅层巩膜。
1.3.5 大泡性角膜病变 用刀片刮除角膜血管翳及上皮,彻底止血,用与剖切面等大之羊膜植片缝合固定于角膜缘球结膜创面,角膜中央处用10 - 0 尼龙线间断固定羊膜植片。
1.3.6 结膜肿瘤 彻底切除病变组织（剖切部分巩膜、角膜）将羊膜覆盖于结、角膜缺损处，用10 - 0 尼龙线间断缝合。
2 结果
术后随访3～12 个月,未见有感染征象,所有病例均未见有新鲜羊膜植片急性排斥反应，新鲜羊膜植片未见溃烂，溶解或吸收，角膜上皮均在1 月内修复，无新生血管，愈合良好，视力有不同程度提高。其中17 例（19眼） 翼状胬肉中3 例（3 眼） 复发,占15.7 %。
3 讨论
羊膜是一种既透明,又有一定韧性的无血管、无神经且无淋巴管的组织,其厚度约0.02～0.05mm，是胚胎来源组织,抗原性甚微。羊膜作为一种底物,可产生多种生长因子,如成纤维细胞生长因子、肝细胞生长因子、转化生成因子- β等,有利于上皮细胞分化移行,在重建角膜表面中,可部分代替角膜基质。Akle 等［1］报道单纯的新鲜羊膜在人体几乎不引起异物反应,抗原性极低,新鲜羊膜因其带有完整的上皮层,可立即重建眼表上皮,防止胶原组织暴露和胶原的溶解。Ma 等［2］认为,羊膜基质对成纤维细胞表达因子的水平具有调节作用,它通过成纤维细胞移行上或移行进羊膜基质中,抑制β1 转化生长因子的表达,而β1 转化生长因子是一种在伤口愈合过程中调整成纤维细胞活性的纤维生长原型细胞因子,故而为羊膜能消除炎症及瘢痕化,重建正常上皮表型提供了有力证据。根据羊膜的生物学特性,其有三方面的作用［3］:（1）作为基底膜促进上皮形成; （2）抑制炎症和新生血管;（3）抑制纤维化。所以羊膜作为眼表的基底膜,促进上皮细胞生长,覆盖在整个角膜、角膜缘及其周围,发挥其屏障保护作用。可以补充角膜基质内破坏的胶原,为上皮的生长提供基底膜。还可以起到抑制炎症,新生血管和瘢痕增生,保护创面的作用。羊膜移植的优点: （1）羊膜来源充足,制备方法简单,成本低；（2）新鲜羊膜抗原性甚微,不必担心术后的免疫排斥反应; （3）羊膜具有抗病原微生物、抗炎的功能,因此羊膜移植术后感染机会很少; （4）由于羊膜有一层很厚的基底膜及无血管的基质，基底膜拜具有促进上皮细胞迁移，增强基底上皮细胞的粘附，以及促进上皮细胞快速生长修复眼表面，移植的羊膜一旦被结膜上皮覆盖,就与结膜下组织不可区分,具有恢复正常眼部外观的功能; （5）羊膜具有很强的抗粘附作用,可以防止睑球粘连的发生。总之,新鲜羊膜移植可有效地用于重建角结膜表面,不引起免疫排斥反应。为羊膜在眼科的应用提供了条件,为其在眼表重建中发挥了重要的作用。
【参考文献】
［1］ Akle CA, Adinolfi M, Welsh KI, et al. Immunogenicity of hu2 man amniontic epithelial cells after transplantation into volun2 teers［J］. Lancet,1981,2:1003.
［2］ Ma X,Li D,Tseng SCG Cytokine exression by human membrane.Irrvest Ophthalmol Vis Sci,1997,38（9）:512～513.
［3］ 邓世清. 羊膜在眼科领域应用的基础及临床研究进展［J］. 国外医学眼科学分册,2002,6:345～346.
作者单位：海南省人民医院眼科,海南 海口 570311.