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【摘要】 目的 探讨生物化学检验室内质控中失控的原因及处理方法。 方法 严格按照操作常规做高浓度和低浓度两个水平的室内质控，同时详细记录试剂的配制时间，质控品和校准物的复溶时间，超出误差允许范围的检测项。 结果 在采用终点法或酶速率法的试验中，K值可用于鉴别失控的原因，试剂的不稳定常常引起较大的批间误差，实验证明，使用带标准的速率法可以有效防止试剂的批间误差。 结论 通过正确判断误差的来源，并采取相应的措施，减少实验室的误差率，使检测结果更加可靠。
【关键词】 生物化学 室内质控 K因子 失控
医学检验结果的可靠性直接影响医疗质量。室内质量控制是各实验室为了监测和评价本室工作质量，以决定常规检验报告能否发出所采取的一系列检查、控制手段，旨在检测和控制实验室常规工作的精密度，并检测其准确度的改变，提高实验室常规工作中批间的日间标本检测的一致性。临床生物化学室内质控是实验室质量保证体系的组成部分［1］，目的是检测控制实验室测定工作的精确度，提高常规测定工作中批间和批内标本检测的一致性，保证检测结果的可靠性。 近年来我们每天检测40多项生化质控项目，按照Westgard多规则控制程序来连续评价质控结果［2］（当质控血清的检测值超出x±3SD范围时，即判断为失控），以确定各项检测结果是否在误差允许范围内，取得了良好的实验结果，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 仪器和质控品 使用英国“郎道”公司生产的两种不同浓度水平的定值质控血清和校准物。每次各复溶2瓶，分装每支0.5ml置-20℃冰冻保存备用。AU1000全自动生化分析仪及本院检验信息管理系统。
1.2 方法 每天取出2支分装的不同浓度的质控血清和校准物，常温下溶解后，按常规工作检测40个生化质控项目，检测数据通过电脑传送至互联网并绘画出x±3SD质控图。按照Westgard多规则控制程序连续评价质控结果，并详细记录试剂的批号和配制时间，质控品和校准物的复溶时间，计算因子K值,失控的项目及处理方法。
2 结果
2.1 每天在开始标本分析之前、中、后过程中，随同病人标本测定的同时测定质控血清，同时检查记录终点法实验过程中K值的变化,计算因子K的值是失控原因分析中一项重要指标。通过对各检测项目K值变化进行记录和观察，掌握了其变化情况。在终点反应试验中，K值的变化可体现出试剂的稳定性。其中一些项目K值变化见表1。
表1 部分项目K值日间变化情况（略）
从表1可见大多数项目的试剂K值是稳定的，因此，稳定性良好的试剂K值可作为室内质控的一项指标，并可用于鉴定失控是由于试剂、质控品或校准物变质所引起。以下是近来血糖、尿素氮出现失控的情况分析见表2。
表2 血糖、尿素氮日间失控情况（略）
从表2可见血糖的失控是试剂或标准物致使检测K值变异很大,而导致测定结果超出误差允许范围。而尿素氮由于当日检测物的K值变化不大,所以尿素氮的失控是因质控品的变质引起的失控。
2.2 试剂的稳定性，不稳定的试剂也是引起质控失控的原因之一。曾使用某厂的血糖，总胆固醇和胆碱酯酶等试剂，其试剂用蒸馏水溶后3d内测得36份血样的吸光度均值基本保持稳定,但第4d开始测得结果逐渐下降,乃至测定结果超出可接受范围。见表3。
2.3 试剂批间差的影响，酶促反应连续监测法中，一些试剂存在较大批间差，也会导致质控检测结果超出误差允许范围。如同一厂家的血糖（BS）,尿素氮（BUN）试剂批号不同，检测结果出现较大的差异。见表4。
表3 几种试剂检测结果日间变化情况（略）
表4 不同批号BS、BUN检测结果（略）
在每日常规检测质控时，失控信号一旦出现，就意味着与测定质控相关的病人标本可能作废。因此，当质控出现失控信号时，不必急着重做，而是要查明导致失控的原因。以下是近几年来在生化室内质控中查找失控原因的几点步骤和处理方法。
2.4 处量方法［3］
2.4.1 立即重新测定同一质控品（此步主要用以查明人为误差）。另外还可以查出偶然误差，即重测结果在允许范围内（在控）。如果重测结果仍不在允许范围，则可以进行下一步操作。
2.4.2 新开一瓶质控品，重新测定失控项目。如果结果正常，说明原来那瓶质控血清可能过期或在室温放置时间过长而变质，或者被污染。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。
2.4.3 新开一批质控品，重新测定失控项目。如果结果在控，说明前一批质控血清可能都有问题，检查有效期和储存环境，经查明原因。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。
2.4.4 维护仪器,重测失控项目 检查仪器状态,查明光源是否需要更换,比色杯是否需要清洗或更换,对仪器进行清洗等维护。另外还要检查试剂，此时可更换试剂以查明原因。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。
2.4.5 重新校准，重测质控项目。用新的校准液校准仪器，排除校准液的问题。
2.4.6 请求帮助。如果前面方法都未能得到在控结果，则可能仪器或试剂存在更复杂的原因，与仪器或试剂厂家联系，请求技术支援。
3 讨论
当终点法反应出现失控时，首先检查试剂是否变质，再检查K值的变化。试剂不稳定所引起的失控是不可忽视的，掌握试剂的稳定时间能避免因试剂失效导致的失控。速率法检测酶活性中，K值是个计算常数，但影响K值的因素很多应选择批间误差小的试剂，才能有效避免失控。因此，查找室内质控失控的原因并无固定模式，但只有在实践工作中采取全程质控，对每一环节都详细记录，熟悉仪器的性能，掌握试剂的特性，在工作中才能减少失控的机率，及时找出失控的原因，采取相应的措施处理，保证检测的质量。临床实验室在实际工作中应规定分析批，在每一个分析批长度内至少对质控品作一次检测。分析系统或试剂的厂商应推荐每个分析批使用质控品数量及放置位置。用户根据不同情况，也可增加或减少质控品测定次数和改变放置位置。实验室在确定每批内质控品的位置时，其原则是报告一批患者检测结果前，应对质控结果做出评价。质控品的位置须考虑分析方法的类型，可能产生的误差类型。例如，在用户规定批长度（UDRL）内，进行非连续样品检验，则质控品最好放在标本检验结束前，可检出偏倚；如质控品平均分布于整个批内，可监测漂移；若随机插于患者标本中，可检出随机误差，在任何情况下，都应在报告患者检测结果前评价质量控制结果。在许多实验室的常规工作中，将质控品放在校准品之后，得到的质控结果是对分析不精密度的不真实的估计，尤其对批量标本检测时出现的偏倚或漂移无法做出估计［4］。实验室在报告患者检测结果前须对质控数据作出评价。可检查书面或图表的质控数据或由计算机对结果检查后作出判断。通常将均值加减数倍的标准差作为质控界限，如均值加减3倍标准差（x±3s）。质控品的均值和标准差应建立在实验室常规使用方法对质控品重复测定的基础上。若使用定值质控品，使用说明书上的原有标定值只能作参考。必须由实验室作重复测定来确定实际的均值和标准差。新批号质控品的每个项目都应和现用的质控品作平行检测，最好是在不同天内至少作20瓶的检测。若无法从20d内得到20个数值，至少在5d内，每天作不少于4次重复检测来获得。实验室需建立对失控情况采取措施的规定。对失控的最佳处理是确认问题的原因，发现问题并提出妥善解决办法，消除失控的原因，并防止以后再次发生。实验室应建立制度，在出现质控失控时，有相应措施验证患者检测结果。若多个实验室共用同一批号的质控品，可将报告结果组织一个实验室间比对计划。由该计划的数据获得统计资料，用来确定：①实验室内和实验室间不精密度；②实验室间同一方法组的偏倚；③精密度和相对偏倚的分析和统计参数，及与医学要求的关系。作为实验室自我评价，相对于方法学组的偏倚及相对不精密度是有用的参数。对室内质量控制数据进行实验室间比对对完善室间质量评估提供了有效的补偿。因此，应鼓励实验室积极地参与室内质控数据的实验室间比对计划。
【参考文献】
［1］ 李影林.中华医学检验全书［M］.第1版.北京：人民卫生出版社，1996，89.
［2］ 王治国.临床检验质量控制技术［M］.第1版.北京：人民卫生出版社，2003，172.
［3］ 李萍.生物化学检验［M］.第1版.北京：人民卫生出版社，2001，52.
［4］ 国家标准《临床实验室定量测定室内质量控制》［S］.（GB/T2003 2302-T-361，报批稿）.
作者单位：海南省人民医院门诊检验科, 海南 海口 570101.