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【摘要】 目的 探讨总结肝癌自发性破裂出血的诊治经验。 方法 回顾性分析海口市人民医院自1992年1月～2004年5月收治26例原发性肝癌破裂出血的临床资料。 结果 该组原发性肝癌自发性破裂出血病例中,行肝癌切除术者,生存时间长。 结论 原发性肝癌破裂出血行肝叶切除和肝局部切除不但可以彻底有效地止血,而且可以达到切除肿瘤的目的,是首选的方法,是一种安全、可行的方法.如果病人情况不允许,可先行保守治疗或介入治疗（TAE）,争取行Ⅱ期或延期肝切除术。而肝动脉结扎加胃网膜右静脉插管化疗,注入无水酒精等癌灶综合治疗为一种有效的辅助措施。
【关键词】 肝癌破裂 出血
肝癌破裂出血是原发性肝癌危及生命的严重并发症，其预后差，死亡率高，治疗上仍是目前临床最棘手的难题之一。海口市人民医院自1992年1月～2004年5月收治26例肝癌破裂出血病人，现将治疗结果分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组26例，男19例，女7例。年龄25～73岁，平均45.2岁。原有肝癌病史2例，有肝炎或肝炎后肝硬变史18例。23例有右上腹部剧烈疼痛，腹膜刺激症状12例，伴头晕、面色苍白、血压下降等休克症状13例，伴明显黄疸4例，肿块直径＜5cm 10例，直径＞5cm 16例，多发9例，位于右肝17例，位于左肝9例。全组均行诊断性腹腔穿刺，20例抽出不凝固的血性液体，结合B超、CT及血管造影等检查入院后得到明确诊断。
1.2 治疗方法 根据治疗方法的不同，将病人分急诊手术治疗组、TAE+延期肝切除术单纯TAE组、单纯TAE组及保守治疗组。见表1。
表1 26例肝癌破裂出血病人治疗方法与一般状况（略）
2 结果
第1组1例术后第2d肝昏迷死亡，其余生存2.5月～4.8年，平均1.9年；第2组生存3月～2.5年，平均1.3年；第3组生存1wk～1年，平均6月；第4组 4例1～7d后出血止，3例治疗1～3d后无好转自动出院后均1wk内死亡，余生存1.5月～1.2年，平均4月。以上死因多为肝癌复发转移、肝功能衰竭及出血性休克，其中2例合并胃肠道大出血。
3 讨论
3.1 诊断 原发性肝癌破裂原因多由于肿瘤发展，坏死软化或治疗后坏死软化而自行破裂，也可因外力、腹内压增高（如剧烈咳嗽、用力排便）等或在体检后发生 。 肝癌破裂出血依据腹腔穿刺、超声检查、电子计算机断层扫描及动脉造影，结合病史和临床表现，一般都能做出正确的诊断。Gonzalez-Ojeda等［2］研究指出：CT及动脉造影是肝癌破裂出血最有效的诊断方法，而且动脉造影具有治疗的优点。有报道对肝癌破裂检查阳性率分别是腹穿86%、B超66%、CT100%、而血造影22%［3］。本组26例均经腹穿B超（或CT）血管造影等检查明确。对于考虑肝癌破裂出血病人我们均要求在病情允许情况下行CT查以进一步明确诊断及了解肿块位置、大小、是否多发等为手术治疗作准备。
3.2 治疗 不能认为肝癌一旦出现自发破裂出血属病情晚期而失去抢救机会，迅速控制出血为治疗本病关键。但肝癌破裂出血很难自行止血，Chearanl［4］提出凝血机制异常引起的肿瘤破裂出血保守治疗有效，反之则保守治疗难以止血。Ong［5］认为肝癌破裂出血必须手术控制出血。因此在术前积极抗休克同时尽可能行肝功能、凝血功能、CT等检查以了解肝功能分级、判断病情，同时为手术作准备。
①急诊肝切除：急诊手术适用于肝功能尚好、出血凶猛难以控制、肿瘤部位易于切除的病人，其既能有效控制出血，又能切除病灶，近远期疗效均较其他方法为优，是治疗肝癌破裂最好的。但是，破裂出血的肝癌大多属于晚期，常伴肝硬化肝功能障碍，同时可能合并免疫力低下、脾功能亢进，低蛋白血症及凝血机制紊乱，且破裂出血可使肝功能进一步受损，行肝切除术尤其半肝切除应慎重。本组有1例73岁患者因伴有严重的肝硬化且肿块直径达10cm，病人行肝切除术后2d肝昏迷死亡。我们认为只要适应证选择得当，如病人一般情况良好，无明显肝硬化，病变主要局限于肝脏一叶，无肝外转移等，采用限量肝切除，可降低手术死亡率及并发症率，获得良好的远期效果。因此，肝切除应选择周身状况好、年轻、病灶局限、肝功能A～B级病人。 本组其中2例术后生存分别长达3年、4.8年。
②肝动脉结扎+大网膜（明胶海绵）填塞+修补术：本术式应用于肿块较大，位置较深或肝硬化严重而不能行肝切除术病人。肝癌的血供主要来源肝动脉，结扎后可控制或减少出血，但有门静脉癌检或明显肝硬化、肝功能障碍者应慎重。Chearanl［4］报道肝动脉结扎可使约93.2%肝癌破裂出血停止。对此类肿瘤无法切除病人，在肿瘤破裂处联合采用各种止血方法，如缝合结扎、纱布填塞、微波高温固化止血、酒精注射、肝动脉结扎术处理等。我们结合了肝修补术，因大多破裂病灶为癌组织坏死、液化溃破所致，对脆弱易碎的癌灶内本组采用大网膜或明胶海绵填塞后粗线大针深部缝合，术中结合无水酒精注射，止血效果确切，并为二期手术创造条件。本组4例均恢复出院。
③介入治疗+延期肝叶切除：延期或二期肝叶切除术适用于TAE后，出血停止、病情稳定、肝功能Child-pugh分级在A级或B级的患者；手术方式是根据肿瘤部位、术中情况行肝叶切除术，TAE后二期手术治疗是提高肝癌破裂出血的一种有效方法。本组3例效果好，其中1例生存达2.5年。
④介入治疗：该方法的理论依据是由于肿瘤主要由肝动脉供血，用栓塞剂栓塞肿瘤的主要供血动脉能起到止血和治疗肝癌的双重作用。适应于年龄较大、肝功能较差（C级或重B级），病情已属晚期而不能耐受手术或保守治疗无效时可考虑选用。其方法简单，经股动脉插管肝动脉内注入明胶海绵及碘油超选择性阻断肿块血供，较手术肝动脉结扎创伤小，对肝功能损害小，且止血效果确切。在TAE治疗时，行肿瘤位置所在肝段的高选择性动脉栓塞是近期止血的关键，而且可以减少肝总动脉或肝固有动脉栓塞对肝脏的损伤，术后恢复快，有利于再次行根治性的肿瘤切除手术。TAE中1例因为弥漫性肝癌行左右肝固有动脉栓塞，术后虽然有效止血，但出院后因肝功能衰竭而死亡。
⑤保守治疗：应用于凝血机制异常，出血量少，病情稳定或晚期，肝功能差伴全身转移、病人。前者属暂保守治疗，对出血较缓，由于肝癌破裂后腹水压力增高及肿瘤血管压力降低、破裂口血块形成，出血控制病人，通过改善肝功能、纠正凝血功能，并在1～2wk后再行肝切除术以降低手术风险。本组7例，其中4例保守治疗后出血止，有1例病情稳定后手术顺利切除。本组保守治疗死亡率在43%，有文献报道48%［3］，死亡率高可能与部分病人系肝癌终末期且无法考虑手术相关。
原发性肝癌自发破裂的病人可通过选择合理治疗方式降低死亡率，延长部分病人的生存时间。同时，作为肝癌的治疗应该是首选手术切除的综合性治疗。因此，我们术中行肝动脉DDS泵植入（6例），无水酒精注射（5例），介入治疗中栓塞结合化疗药物注入；出血止后经TACE、DDS泵化疗、B超引导下无水酒精注射，免疫及中医药等多种方法以进一步提高原发性肝癌自发破裂出血病人的生存率，并取得较好效果。总之，原发性肝癌自发性破裂出血的治疗应该根据患者的全身的情况、肿瘤的局部情况、医院的医疗技术水平，遵循止血为主，治疗肝癌不轻视的原则，选用最为适宜的、有效的治疗方法。
【参考文献】
［1］ 李良庚，李江宁.原发性肝癌自发破裂出血82例分析［J］.中国医科大学学报，1997.4.4256.
［2］ Gonzalez-Ojeda A,Medina-Franco H,Aldrete JS.Spontaneous hemorrhage in liver neoplsms.Experience at an institution ［J］.Rev Gastroenterol Mex,1998,63(3):126～130.
［3］ 汪谦.肝癌自发破裂的诊断与治疗［J］.腹部外科，1998，4：162.
［4］ Hearanio,Uradaneta.LF.Spontanenous rupture of Primary hepatoma［J］.Cancer,1993，51：249.
［5］ Ong GB.Spontanenous ruptuse of hepalocellolar［J］. Carcinoma.Brit.Med J,2002,4:146.
作者单位：海口市人民医院，海南 海口 570208.