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【摘要】 目的 了解中山大学附属第一医院外科手术患者围手术期抗菌药物使用情况，并提出合理使用抗菌药物的有效对策。 方法 随机抽取2006年外科手术出院病历180份进行回顾性调查分析。 结果 180例患者中177例围手术期使用了抗菌药物，抗菌药物的使用率为98.3％，其中预防性使用者117例（66.1%）,治疗性使用者60例(33.9%)。使用频率最高的抗菌药物为头孢菌素类（69.5%），其次分别为喹诺酮类(58.2%)、氨基糖甙类(39.0%)、硝基咪唑类(30.5%)、大环内酯类(27.1%)及青霉素类、林可霉素类。抗菌药物联合用药者占78.5%,三联以上用药者占44.6%。 结论 调查的手术患者围手术期抗菌药物使用仍存在用药指征不严格、抗菌药物选用时机不恰当、选药较高级、用药时间过长、抗菌药物更换频繁、无必要联合用药等情况，应采取有针对性的、多部门联合干预的措施来保证此类药物的合理应用。
【关键词】 围手术期 抗菌药物 应用
Investigation of use of antibiotics in surgical patients during perioperative period.
TANG Lei, CUI Ying-peng, CHEN Xiao, et al.
(First Affiliated Hospital of Zhongshan University, Guangzhou 510080, Guangdong, P. R. China)
Abstract：Objective To survey the status in use of antibiotics in surgical patients during perioperative period. Methods The medical records of 180 surgical patients discharged in 2006 were randomly sampled and the use of antibitotics during perioperative period was retrospectively analysized. Results There antibiotics was used by 98.3%(177/180) of the patients c during perioperative period including 117(66.1%) patients used antibiotics for prophylaxis and 60(33.9％) patients were given antibiotics for treatment. The most frequently used antibiotic was cephalosporins(69.5％), followed by quinolones(58.2%), aminoglycoside(39%) and metronidazol(30.5%). 139(78.5%) patients were given more than two kinds of antibiotics and 79(44.6%) patients used more than 3 kinds of antibiotics. Conclusion The use of antibiotics in surgical patients during perioperative period was reasonable on the whole. Thus effective measures be taken for ensuring reasonable use of antibiotics.
Key words：Perioperative period; Antibiotics; Use
抗菌药物的发现及发展对外科学的发展、对人类健康的进步作出了巨大的贡献。但它同时也是一把双刃剑，既可以挽救无数的生命，也可以带来新的灾难。抗菌药物的滥用所导致的大量耐药和变异菌株的出现给人类健康带来了严重危害。目前，由于种种原因，我国抗菌药物的滥用现象比较普遍，不仅直接影响了患者的身体健康，同时也导致了医疗费用的不合理增长，是造成群众“看病难、看病贵”的原因之一。因此，抗菌药物的合理应用是个越来越迫切的问题。本文对中山大学附属第一医院随机抽取的180例外科手术患者围手术期的抗菌药物使用情况进行调查和分析，结果如下。
1 资料及方法
1.1 资料来源 随机抽取中山大学附属第一医院2006年外科手术出院病历180份，涉及胃肠外科、血管甲状腺乳腺外科、骨外科、脑外科、妇产科、肝胆外科等10余个科室。
1.2 方法 对所抽取的病历资料进行回顾性研究，对切口种类、围手术期抗菌药物使用时间、种类、联合应用等情况进行分析。
2 结果
2.1 180例患者中Ⅰ类切口13例，Ⅱ类切口121例，Ⅲ类切口46例。围手术期177例使用了抗菌药物，3例未使用抗菌药物的病例包括2例胃肠外科疝气手术及1例血管甲状腺外科右甲状腺次全切除术。抗菌药物的使用率为98.3％。177例患者中预防性使用者117例（66.1％），60例（33.9％）为治疗性使用。117例中112例在术前及手术开始时使用抗菌药物，5例为术后才开始用药。
2.2 不同种类的抗菌药物使用情况、联合用药情况分别见表1、表2。
3 讨论
3.1 围手术期抗菌药物使用的基本原则 围手术期也称手术全期(术前、术中及术后),指护士从迎接病人进入外科病房到病人术后痊愈回家这段时期。为了推动临床合理应用抗菌药物，卫生部、中医药管理局会同中华医院管理学会药事管理专业和中国药学会医院药事专业委员会等相关部门的专家制定的《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《原则》）对外科手术预防用药进行了明确的规定：外科手术预防用药的目的是预防手术后切口感染，以及清洁－污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身感染。外科手术预防用药的基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防性使用抗菌药物。对于清洁手术仅在手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器；异物植入手术；高龄或免疫缺陷的患者等高危人群等情况下考虑预防用药。对于清洁－污染手术，例如上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道的手术由于手术部位存在大量人体寄生菌，手术时可能污染手术野致污染，此类手术需预防使用抗菌药物。污染手术如肝脓肿、盆腔脓肿、乳腺脓肿切开引流均需使用抗菌药物，除达到治疗目的外，同时可防治感染扩散。
表1 不同种类抗菌药物使用情况（略）
表2 抗菌药物联合使用情况及用药时间（略）
3.2 不合理应用抗菌药物的表现
3.2.1 用药指征不严格: Ⅰ类切口的13例患者中仅有2例胃肠外科腹股沟疝气、1例血管甲状腺外科甲状腺右页次全切除术未使用抗菌药物，而其他10例Ⅰ类切口包括甲状腺右叶次全切除术、血管瘤、右颈淋巴清扫、右侧下肢大隐静脉高位抽剥术等Ⅰ类切口的手术，均在术中及术后使用2～3d抗菌药物。Ⅰ类切口的感染率很低，非《原则》明确提及的情况外，只要有严格的无菌技术、精良的手术操作、彻底清创引流术后感染的可能性是较小的。
3.2.2 抗菌药物选用时机不恰当 外科手术预防使用抗菌药物的目的是使手术期间组织及血清中药物浓度超过手术中可能污染菌的MIC。虽然有研究显示在麻醉诱导期给予抗菌药物安全、有效,但抗菌药物是否在手术切开前滴注完毕尚未达成共识［1］。《原则》提出接受清洁手术者, 在术前0.5～2h内给药, 或麻醉开始时给药, 使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如手术时间超过3h, 或失血量大(>1500ml) ,可术中给予第二剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h, 总的预防用药时间不超过24h, 个别情况可延长至48h。手术时间较短的(<2h) 清洁手术, 术前用药一次即可。清洁- 污染手术预防用药时间亦为24h,必要时延长至48h。
在我们调查的病例中绝大部分抗菌药物均在术前0.5～2h内给药, 或麻醉开始时给药，符合《原则》的要求。但仍有极少数病例在术前、手术开始时没有使用抗菌药物而术后2～3h后才开医嘱使用，这主要与少数医生对抗菌药物使用原则认识不深有关。
3.2.3 选药较高级 抗菌药物的选择应根据预防目的确定，预防切口感染与预防手术部位感染、全身感染选用的抗菌药物是不同的。调查中我们发现，预防性使用的抗菌药物在三甲医院选用的往往是较高级的，最常用的是第三代头孢菌素和第三代喹诺酮类药物，甚至个别医生将头孢吡肟、莫西沙星作为预防性用药，在口腔、胃肠道手术中使用圣诺安（奥硝唑，第三代硝基咪唑类衍生物）预防厌氧菌感染。预防性抗菌药物的选择在进行细菌培养及获得药敏前属于经验用药，选药首先需明确感染源或污染的部位及性质、常见的感染菌、各种抗菌药物的抗菌谱、药代动力学的性质、组织渗透性、患者机体状况选择药物，尽可能选择安全、有效、价格相对便宜的药物。
3.2.4 用药时间过长 《原则》明确指出清洁－污染手术者的手术预防用药时间为24h，必要时延长至48h。一般认为,预防性抗菌药物可在麻醉开始时应用,其一次剂量的效果不逊于3d 用药的方案［2］，围手术期大量应用抗菌药物并不能降低术后切口感染率［3］,反而增加了医疗费用并可能发生药物副作用。我们的调查中发现Ⅰ类切口平均用药时间为2.8d，Ⅱ类为6.7d，Ⅲ类为13d，用药时间明显长于《指南》要求,部分医生在连续使用数天静脉用抗菌药物患者出院后，继续要求患者口服同一类或另外一类抗菌药物，用药时间总计高达一个月。一般国家的住院患者使用抗菌药物为30％，美国为20％，我国却高达67％～80％［4］，高比例、长时间使用抗菌药物是必增加患者的医药费用，增加细菌耐药的机会、导致菌群失调、二重感染的可能。调查中发现抗菌药物的费用平均占住院药费的45％～50％左右。
3.2.5 预防性抗菌药物的选用过于高级，无必要联合用药 多数普外科清洁手术一般不必预防性使用抗菌药物，污染手术可用头孢类、氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药物与甲硝唑联用以预防感染［5］,但调查中发现预防用药不但选药高级, Ⅰ类切口手术也出现联合应用2种抗菌药物的情况, Ⅱ类切口使用2联、3联抗菌药物的比例过高。
3.2.6 抗菌药物更换频繁 调查中发现部分患者手术中使用一种抗菌药物，术后却更换为另一种抗菌药物，甚至是不同类的。一右腮腺混合瘤切除患者术前30min注射头孢替安，术后却改为头孢他定。一胃底肿物切除术患者术前及术后5d持续用环丙沙星，停药1d后改用阿奇霉素1d，随后再次更改为氟氧头孢使用9d。外科医生术后一定会经常检查患者血像, 观察患者体温变化,一些医生将这些指标作为判断有无感染及是否使用抗菌药物的依据。体温不降，血象不正常即对抗菌药物的药效产生怀疑，因而更换药物。但是这些指标只能作为参考，而不可作为选用抗菌药物的依据。
4 合理使用抗菌药物的对策
4.1 重视围手术期相关问题的处理［6］ 围手术期是一个整体概念，围手术期抗菌药物的合理使用应在这个整体概念的基础上综合考虑，这些问题包括心理准备、术前讨论、术前器官功能状态的评估及并存疾病的处理、加强外科微创观念、围手术期输血和液体治疗、手术期预防和控制感染、术后并发症的处理。
4.2 尽快颁布合理应用抗菌药物相关法规 以成文法的形式约束、保护临床医生。有些专家指出《原则》仅仅是指导合理用药的原则，不是具体用药指南，不是诊疗常规。由于目前医疗形式比较严峻，医疗官司越来越多，新闻媒体对医院有失公正的报道，医患关系早已是一个社会热点话题。对于术后伤口感染，医生如果使用了抗菌药物病人就不会提出异议，这也是导致我国抗菌药物不合理使用的社会因素之一。因此相关法规的出台对保证合理使用抗菌药物有至关重要的意义。
【参考文献】
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作者单位：中山大学附属第一医院,广东 广州 510080; 中山大学附属第一医院黄埔院区,广东 广州 510700.