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【摘要】 目的 观察老年患者使用碘海醇对肾功能的影响。 方法 选择静脉使用碘海醇进行增强CT检查的老年患者131例,年龄60～87 (66±5) 岁。于使用碘海醇后第2d、第7d分别检查各项肾功能指标。以使用造影后2d内血清肌酐(Cr) 比使用造影前增加44μmol/L或增加25%,或内生肌酐清除率(CCr) 比造影前下降25%为诊断造影剂肾病的标准。 结果 静脉使用碘海醇后第2d血清尿素氮(BUN)、Cr、24h微量白蛋白总量(24h UMALB) 升高,CCr较使用前下降(P<0.05)。使用后第7d上述指标与使用前比较差异无显著性(P>0.05) 。自由水清除率(Free water clearance ,CH2O) 静脉使用碘海醇后第2d较使用前升高(P<0.05) ,使用后第7d未能恢复到术前水平(P<0.05) 。按照造影剂肾病的诊断标准,共有29例（占22.1%）患者可诊断造影剂肾病。 结论 老年患者静脉使用碘海醇进行增强CT检查对肾功能有一定损害,但多数属可逆性。
【关键词】 老年 碘海醇 肾功能
Observation on renal injury in the elderly treated with iobexol.
YE Feng, LIANG Hai-qing, WEI Yong.
(Affiliated Hospital of Hainan Medical College ,Haikou 570102, Hainan, P. R. China)
Abstract：Objective To survey the effects of iohexol injection on renal function of senile patients. Methods There 131 senile patients exmianed with enhanced CT were selected and all of them were given iohexol injection. The levels of Cr,BUN,urineprotein(PRO),urine β2 microglobulin (β2MG),urine microalbumin (UMALB),Ucr,CCr,free water clearance(CH2O) were determined before examination with enhanced CT and on the second and seventh days after enhanced CT. Results On the second day after enhanced CT,Cr,BUN, urine microalbumin (UMALB) were elevated and the levels of Ucr,CCr decreased compared with those before enhanced CT (P<0.05).On the seventh day,they all returned to the pre-enhanced CT level (P>0.05).On the second day after enhanced CT,CH2O was elevated compared with that before enhanced CT (P<0.05). It did not return to the normal level on the seventh day (P<0.05). Conclusion In elderly patients undergoing enhanced CT, Iohexol injection may result in adverse effects on renal function in senile patients undergoing enhanced CT examination. However,most indexes may return to pre-enhanced CT level on the seventh day after enhanced CT.
Key words：Senile patients; iohexol injection; Renal function
近年来随着影像技术发展，使用造影剂进行增强CT检查日益广泛。造影剂所致的造影剂肾病（Contrast-medium associated nephrophathy,CAN）已受到临床工作者的重视。随着非离子型造影剂逐渐在临床上的推广，大大降低了肾功能损害的发生率，但仍有一定的肾毒性。目前有关造影剂肾毒性的研究资料主要来自早期的离子型造影剂，而非离子型造影剂的报道较少。碘海醇溶液是第二代非离子型造影剂，主要经肾排泄、毒性较离子型造影剂低。老年人多有高血压、高尿酸、高血脂、糖尿病、肾动脉硬化等发生造影剂肾病的危险因素,更易受到造影剂的影响出现肾功能不全。本研究为了解老年患者使用碘海醇对肾脏毒性,前瞻性的观察了一组使用碘海醇进行增强CT检查的老年患者的肾功能变化。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选择2002年4月～2007年5月在我院心血管内科、内分泌科、肾内科住院的60岁以上的老年患者为研究对象，所有病人住院期间均使用碘海醇注射液100ml,30g（商品名欧苏）进行增强CT检查，且签有知情同意书。排除标准：增强CT前肾功能异常且蛋白尿阴性、行增强CT后1周新加用ACEI、利尿剂、非甾类解热镇痛药或其他肾毒性药物、维持性透析患者、造影剂过敏者。符合标准者共计131例，其中男性98例、女性33例，年龄60～87岁平均(66±5)岁。行胸部增强CT 32例，腹部增强CT 57例，头颅增强CT 17例，其他25例。合并高血压病者52 例,合并糖尿病者49例,合并血脂异常者46例，合并高尿酸血症21例。
1.2 研究方法 记录患者年龄、性别、体重、血压、原发疾病等。观察指标：使用碘海醇前、后第2、第7d，血清尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr),24h 尿蛋白(PRO)、24h尿微量白蛋白(UMALB)、24h尿β2微球蛋白(β2MG),血尿渗透压,并计算出内生肌酐清除率(CCr)、自由水清除率(CH2O)。
1．3 诊断标准 (1)造影剂肾病：该标准为：血管内应用造影剂2d内Cr比使用前增加44μmol/L或增加25%，或CCr比使用前下降25%。并除外其他原因所致者［1］。(2)根据Cockcroft-Gault公式计算内生肌酐清除率CCr：CCr（ml/min）=［（140-岁数）×体重（kg）］÷［72×血肌酐（mg/dl）］，女性乘以0.85。(3)自由水清除率（CH2O）=尿量（ml/h）×（1-尿渗透压/血渗透压）。
1.4 统计学方法 所有指标均以x±SD表示,采用统计软件SPSS 10.0对各变量作统计分析, 使用碘海醇后第2d、第7d各指标与使用碘海醇前比较采用配对t检验,两样本均数比较采用独立样本t检验,计数资料比较采用χ2 检验。P<0.05为差异有显著性意义。
2 结果
2.1 碘海醇对肾小球和肾小管功能的影响 肾小球功能指标：BUN、Cr、24h UMALB增高、CCr降低，提示肾小球受损，但到第7d上述指标与使用碘海醇前比较持续均无显著差异。反映肾小管功能的指标：CH2O在使用碘海醇2d后，7d后均有升高且有统计学意义(P<0.05)见表1。提示肾小管受损持续时间长。
表1 131例患者使用碘海醇前后对肾功能的变化（略）
注:与使用碘海醇前比较,P<0.05。
2.2 诊断造影剂肾病的患者 由表2可见29例患者使用碘海醇前后，血Cr比较差异无统计学意义(P>0.05)，但CCr于使用碘海醇后第2d均明显下降差异有统计学意义(P<0.05)，7d后CCr有所恢复，但未达到使用前水平。提示CCr比Cr更敏感的显示该组患者肾功能受损情况。从该组病人Cr看无进行性增高趋势，即未出现急性肾功能衰竭。
表2 29例CAN使用碘海醇前后Cr、CCr的变化（略）
注:与使用碘海醇前比较, P<0.01, P<0.05。
2.3 29例造影剂肾病患者一般情况与其他患者比较 由表3可见CAN组与非CAN组在年龄、高血脂、高血压方面无差异，在高尿酸、糖尿病方面有统计学意义(P<0.05)。
表3 CAN患者与非CAN患者临床特点比较（略）
3 讨论
随着影像学诊断、治疗技术的广泛开展,造影剂的肾毒性已成为非常值得关注的问题。有资料表明造影剂引起的肾毒性占了因急性肾功能衰竭住院患者总数的10% ,是医院继发性肾功能衰竭的第3位主要原因［2］。国外报道,造影剂肾病的发生率为3.3%～18.9%［1,3,4］,当存在危险因素时可达20%～30%［5］。国内资料报道,非离子造影剂可引起患者不同程度的肾功能损害［6,7］,造影剂肾病或肾功能损害的发生率各家报道不一, 0～58%不等［8］。
老年人因各种原因行增强CT协助诊断的越来越普遍，为减少肾毒性，近年来碘海醇等非离子形造影剂应用广泛。目前碘海醇对老年患者的肾脏损害情况目前报道较少。关于造影剂引起肾功能损害的机制目前尚不完全明了。造影剂对肾脏血流动力学影响和对肾小管的直接毒性作用可能是其主要机制。本研究观察了一组60 岁以上的老年患者使用碘海醇前后肾功能的变化，结果提示造影后第2d肾小球滤过功能、肾小管功能均受损。共发生CAN 29例占22.1%。多数患者肾小球功能于使用碘海醇后7d恢复，但CAN患者仍未能恢复到使用前水平，肾小管功能于使用碘海醇后7d仍未能恢复到使用前水平。由此可见碘海醇的肾毒性主要是对肾小管的损害，这可能与碘海醇的渗透浓度和黏度有关［9］。对于CAN患者碘海醇除了影响肾小管功能外亦进一步降低了肾小球功能，使CCr进一步下降最终导致CAN的发现。本结果表明使用碘海醇进行增强CT检查不能完全避免肾功能损害。临床医生应通过补充足够的血容量使用小剂量利尿剂和多巴胺扩张肾脏入球小动脉以促进造影剂排出［10］。对于使用碘海醇后7d肾功能仍未恢复者应加强长期随诊，了解其肾功能的动态变化。
发生CAN的患者使用碘海醇前Cr正常，使用后CCr虽然下降，但连续观察7d，未出现急性肾功能衰竭的患者且未需行血液净化治疗。因而老年人行增强CT检查相对安全。但使用碘海醇前应选择肾功能正常以免引起严重的肾功能损害。
大量文献报道高龄、术前肾功能损害、合并糖尿病特别是合并糖尿病肾病、动脉硬化、骨髓瘤、造影剂用量大于300ml等是发生造影剂肾病的危险因素。本组患者使用碘海醇肾功能损害较明显。CAN发生率相对较高(国外报道为3.3%～18.9%)，可能与该组患者年龄大、合并糖尿病、高血压、血脂、血尿酸异常、肾动脉硬化等危险因素有关。从CAN患者与非CAN患者的比较发现糖尿病、高尿酸血症的比例有差异，与文献报道一致。但年龄、高血压、高血脂的比例差异均未见显著性。考虑与本组病例少有关，可待更大样本更精确的实验研究来进行探讨。
综上述使用碘海醇对老年患者行增强CT检查，对肾脏是有损害的，但未出现急性肾功能衰竭，临床医生应对这类患者应严格掌握碘海醇使用指征，积极纠正相关危险因素，并采取相应的预防措施以降低碘海醇的肾损害。
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作者单位：海南医学院附属医院,海南 海口 570102.