点击显示 收起
【摘要】 目的 分析疑似职业性听力损伤患者的临床诊断情况，提出相应对策。 方法 对246例疑似职业性听力损伤患者进行临床诊断分析。 结果 246例疑似职业性听力损伤患者中，观察对象53例(21.5%)；听力损伤40例(16.3%)，包括职业性轻度听力损伤34例(13.8%)，职业性中度听力损伤4例(1.6%)，职业性重度听力损伤2例(0.8%)；不能诊断为职业性听力损伤者153例（62.2%），其中伪聋或夸大聋患者102例，占66.7%（102/153)。102例伪聋或夸大聋患者中，91例表现为纯音测听检查重复性差，占89.2%（91/102），主、客观听力检查不符合者98例，占96.1%（98/102）。 结论 在职业性听力损伤诊断中，利用纯音测听的重复性特征，结合听觉诱发电位（ABR）、多频稳态诱发电位测试（ASSR）、声导抗等客观听力检查，对做好鉴别诊断有重要意义。
【关键词】 职业性听力损伤 临床特点 诊断分析
自2002年我国《职业病防治法》颁布实施以来，广东省申请职业性听力损伤者呈逐年增长趋势。2003年1月～2006年6月广东省职业病防治院共受理职业性听力损伤诊断申请246例，约占本院受理职业病诊断申请例数的20%。现将该批疑似职业性听力损伤者的临床资料进行总结分析，以了解其临床特点，为临床制定合理的诊断方案提供依据。现报告如下。
1 资料与方法
1．1 对象 广东省职业病防治院2003年1月～2006年12月收治的246例疑似职业性听力损伤患者，其中男235名，女11名。年龄19～56（33.8±5.6）岁，工作环境噪声范围在85～110dB(A)标准声压级(SPL)之间，接触噪声工龄0.5～34（13.6±5.2）年。所有病例均将脱离噪声环境后12～48h作为测定听力的筛选时间，若筛选测听所得的结果达轻度听力损伤以上者，应进行复查，复查时间定为脱离噪声环境后1周，复查仍表现为语频平均听阈达到轻度听力损伤以上者，安排住院进行医学观察。
1．2 临床检查 在医学观察期间，对患者进行职业健康检查，内容主要包括了解一般情况、职业史、既往史、现病史，均进行五官科检查、电测听、声导抗检查，并根据实际情况安排进行听觉诱发电位（ABR）、多频稳态诱发电位测试（ASSR）等检查。246例研究对象中，进行2次纯音听力检查者146例，进行3次纯音听力检查者32例，进行4次以上听力检查者68例，进行ABR检查者52例，进行ASSR检查者125例。全部病例均进行声导抗检查。
1．3 实验条件、仪器及参数设置 （1）听力测试环境在隔声屏蔽测听室内进行，环境本底噪音在30dB(A)以下（符合 GB7583-87要求）［1］。 （2）纯音听阈测试：采用采用美国GSI-61-Grason Stadler双通道诊断型纯音听力计，按国家标准GB7583规范测定0.5～8kHz纯音气导听阈 。取测试频率，每倍频2个测试点，按上升法进行测试。 （3）中耳分析仪测试：采用GSI- TympStar 诊断型声导抗中耳分析仪，按常规行鼓室导纳图和镫骨肌反射阈测试。以探测音为226Hz，85.5dB(SPL)自动记录鼓室图，镫骨肌声反射同对侧刺激均选用0.5kHz、1kHz、2kHz和4kHz 共4个频率。（4）ABR测试：用丹麦产EVOMATIC4000型诱发电位仪，按听脑干反应测试常规，记录各波波型、波幅、潜伏期及间期等参数。（5）ASSR测试用美国Smart EP MASSR电位仪，耳机为ER3A插入式耳机。带通滤波为 30～300Hz， 放大器增益 100k。每采样20次计算机自动进行一次快速傅立叶变换，每个强度共采样400 次。
1．4 诊断标准 根据《职业性听力损伤诊断标准》（GBZ-49 2002）进行听力损失程度的分级［2］。
1．5 真实听力的判断要点 采用以下标准比较初测听力和真实听力：以初次纯音测听作为初测听力，以声导抗、ABR、ASSR的听阈客观听力等结合判断真实听力。真实听力评定标准：首次纯音听阈≤25dBnHL，以纯音听阈为准；主客观听阈一致，以主观的听阈为准；复核纯音听阈和客观听阈一致，以复核纯音听阈为准；复核纯音听阈和客观听阈不一致，以客观听阈为准。反应真实：首次纯音听阈正常，或首次纯音听阈和真实听力均有听力损害并且二者相差≤10dBHL。夸大性聋：首次纯音听阈和真实听力均有听力损害，首次纯音听阈与真实听力相差>10dBHL。伪聋：首次纯音听阈有听力损害，复核纯音听阈或真实听力正常。
1．5 统计学分析 所有数据用SPSS13.0软件进行检验。
2 结果
2．1 一般情况 246例疑似职业性听力损伤者中，作业工种包括电焊48例，冲压、啤压工46例，打磨、磨光工66例，维修、巡检者28例，从事其他接触噪声工种58例。诊断结果为：观察对象53例(21.5%)；听力损伤40例(16.3%)，包括职业性轻度听力损伤34例(13.8%)，职业性中度听力损伤4例(1.6%)，职业性重度听力损伤2例(0.8%)；不能诊断为职业性听力损伤者153例（62.2%），包括伪聋或夸大聋者（以下简称“伪聋患者”）102例，占66.7%（102/153）。
2．2 症状与体征 246例疑似职业性听力损伤者中，除 26例（10.6%）为没有自觉症状仅由于体检发现有听力下降情况外，220例（89.4%）有不同程度的自觉症状，主要表现为自觉听力下降、耳鸣、耳痛，五官科常规检查主要表现为鼓膜内陷、鼓膜穿孔，见表1。其中，102例伪聋患者诉有自觉听力下降、耳鸣、耳痛者分别为73例、65例、21例，分别占71.6%（73/102）、63.7%（65/102）、20.6%（21/102），五官科常规检查表现为鼓膜内陷、鼓膜穿孔者分别为9例、2例。
2．3 观察对象的诊断情况 53例观察对象，纯音听力检查进行2次者40例，进行3次者2例，进行4次者11次；进行ABR检查10例，进行ASSR检查12例。均为首次纯音平均听阈和复核纯音平均听阈相差≤10dBHL，主客观听阈一致，并且按《职业性听力损伤诊断标准》附录B的B1章判定听力损失在I～IV区(级)，或听力损失达V级者，再按附录B的B2章计算双耳平均听阈后，尚无听力损伤者。
表1 246例疑似职业性听力损伤病例临床表现（略）
2．4 诊断为职业性听力损伤者的诊断情况 40例职业性听力损伤者，均为首次纯音平均听阈和复核纯音平均听阈相差≤10dBHL，主客观听阈一致，并且按《职业性听力损伤诊断标准》附录B的B2章计算双耳平均听阈达到听力损伤者。其中纯音听力检查进行2次者24例，进行3次者4例，进行4次者12次；进行ABR检查9例，进行ASSR检查22例。其中4例表现为一侧耳混合性聋，骨导听阈提高符合职业性噪声聋的特点，并且与传导性聋不为同一病因，故按骨导听阈进行评定。
2．5 不能诊断为职业性听力损伤的诊断情况 153例不能诊断为职业性听力损伤者，纯音听力检查进行2次者82例，进行3次者26例，进行4次者45次；进行ABR检查32例，进行ASSR检查91例。
153例不能诊断为职业性听力损伤者中，102例是由于认为存在伪聋或夸大聋（以下简称“伪聋患者”）的情况而不能诊断。其中87例表现为多次纯音听力检查重复性差并且与客观听力不符，占伪聋患者的85.3%，包括表现有纯音听力曲线平坦（每只耳各频段听阈相差不超过15 dB）者31例，表现有骨导、气导分离（骨导、气导相差大于20dB者）46例，表现有高频听力损失小于语频听力的12例；4例单纯表现为纯音听力检查重复性差，占伪聋患者的3.9%，均表现有骨导、气导分离现象，其中1例有纯音听力曲线平坦，2例有高频听力损失小于语频的现象；11例表现为纯音听力检查重复性尚可、但与客观检查不符合，占伪聋患者的10.8%，包括表现有纯音听力曲线平坦者7例，表现有骨导、气导分离者3例，表现有高频听力损失小于语频的4例。
除以上伪聋患者外， 7.2%（11/153）为在医学观察期间检查电测听结果示正常听阈者，提示该部分病例之前的听力改变可能为暂时性阈移；16.3%（25/153）证实为耳科疾病所致；5.9%（9/153）表现为原因不明的单侧耳聋，包括右耳聋5例，左耳聋4例；3例表现为在工作中接触强噪声所致的爆震聋，2例为药物聋，1例为头部外伤所致，提示在职业病诊断过程中了解病例的发病经过、疾病史、既往服药史也非常重要。
3 讨论
3．1 纯音听力图在职业性听力损伤鉴别诊断中的意义 目前我国《职业性听力损伤诊断标准》听力评定以纯音测听的气导结果为依据，但是对如何应用纯音测听进行诊断并没有明确的指引。有学者认为，在纯音测听方面可以多次进行重复检查，如果多次检查在同一频率上声音阈值相差较大（10dB以上），应怀疑为伪聋［3］。据此，在医学观察过程中，安排患者在入院48h后进行1次纯音电测听，相隔1周后再进行1～3次纯音电测听，以观察其重复性。结果示：本研究中，66.7%（102/153）患者因伪聋或夸大聋而不能诊断为职业性听力损伤者，提示在职业病诊断过程中，如何鉴别伪聋患者非常重要。102例伪聋患者中91例表现为纯音听力检查重复性差，占89.2%（91/102），其中纯音听力图同时表现有骨导、气导分离者占54.9%（50/91），表现有纯音听力曲线平坦者占35.2%（32/91），表现有高频听力损失小于语频者占15.4%（14/91）；而在另外11例表现为纯音听力检查重复性尚可，但与客观检查不符合的患者中，纯音听力听力图也不同程度地表现有上述3种情况。提示在职业性听力损伤的诊断中，认真分析患者的纯音听力图的表现对明确诊断有重要意义，特别是在诊断中遇到患者的听力曲线图出现曲线平坦、骨气导分离、高频听阈小于语频者应特别注意进一步鉴别。通常认为职业性听力损伤患者高频损害通常应该早于语频之前，听力曲线图多表现为“V”型、“U”型、下降型，切迹多出现在3 000～4 000Hz之间［4］，故当患者出现曲线平坦、高频听力损失小于语频时，通常可以认为不符合职业性听力损伤的规律和特征。而职业性听力损伤患者的听力改变属于感音性听力损失，如果出现骨导、气导相差超过20dB （±10dB），应注意鉴别骨导听阈提高是否符合职业性听力损伤的特点，并且如果确认与传导性聋不为同一病因，可按骨导听阈进行评定［2］。否则，可以按照不符合职业性听力损伤的规律和特征来处理。
3．2 客观听力测听在职业性听力损伤鉴别诊断中的意义 纯音听阈可以反映受试者不同频率的听敏度，然而测试它是一种主观测听法，其结果受被检者主观意识的影响，对于不能配合或主观上不愿意配合的受试者很难测出其真实听阈，临床上对于无法主观配合测听的患者往往使用客观测听法。其中，声导抗在临床上主要用来诊断各种传导性、感音性聋及脑干病患，具有定位诊断的价值。而短声的ABR反应阈和2 000～4 000Hz的纯音听阈最接近，通常学者认为，无论是语频还是高频，纯音听阈较ABR的V波反应阈值提高15dB以上即可考虑可能与患者不合作、非器质性听力损伤及伪聋有关［5］。ASSR因其具有测试结果频率特性高，客观性强， 最多可以同时评价双耳共8个频率的听阈，刺激强度大等优点，因此认为这种测试方法有较高的临床应用价值。本研究中，根据实际情况主要对患者进行声导抗、ABR、ASSR检查，证实客观检查在职业性听力损伤的鉴别诊断中有重要作用，可以利用相关检查来判断真实听阈。研究显示，102例伪聋患者中表现为主、客观听力检查不符合者98例，占96.1%（98/102）。
3．3 做好其他其他致聋原因的鉴别诊断 本研究中，外伤性聋、药物中毒性聋、突发性聋、各种中耳疾患等共37例，占24.18%（37/153），提示在职业性听力损伤中要做好诊断标准附录A中提到的外伤性聋、药物中毒性聋、传染中毒性聋、家族性聋、老年性聋、M6ni6re氏病、突发性聋、迷路炎、听神经痛、各种中耳疾患等疾病的鉴别诊断。此外，有11位患者在经过上述程序进入医学观察的过程中电测听结果示正常听阈，提示该部分病例之前的听力改变可能为暂时性阈移所致，鉴于此原因，故应特别要将受试者脱离噪声环境后12～48h作为测定听力的筛选时间，若筛选测听所得的结果已达听力损伤及噪声聋水平者，应进行复查，复查时间定为脱离噪声环境后1周。
3．4 关于爆震聋 目前国家未将“爆震聋”列入职业病名单，本研究中有3例由于是爆震聋而不能诊断为职业性听力损伤，而实际上其致聋原因是因为在工作中突然接触强噪声所致，并且往往听力的损害比长期接触噪声所致的职业性听力损伤还要严重，所以建议将爆震聋列入职业病名单，以维护工例权益。
【参考文献】
［1］ GB7583-1987.声学- 纯音气导听阈测定［S］.听力保护用.
［2］ GBZ 49-2002.职业性听力损伤诊断标准［S］.
［3］ 姜泗长,顾瑞.临床听力学［M］.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1999,191～232.
［4］ 何凤生,王世俊,任引津.中国职业医学［M］. 例民卫生出版社,1999,1109～1114.
［5］ 吴萍,刘移民,王海涛,等. 听觉脑干诱发电反应在听力损伤诊断中的应用［J］. 中国公共卫生,2006,22(06):680～681.
作者单位：中山大学公共卫生学院，广东 广州 510000; 广东省职业病防治院，广东 广州 510300; 广州市职业病防治院，广东 广州 510000.