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首页医源资料库在线期刊中国热带医学杂志2007年第7卷第12期

核苷类似物序贯疗法治疗慢性HBV携带者的疗效观察

来源:中国热带医学
摘要:【摘要】目的观察核苷类似物序贯疗法对慢性HBV携带者的疗效。用RT-PCR法测定患者抗病毒治疗前后血HBVDNA含量。结果经LVD、ADV序贯治疗后,所有慢性HBV携带者的血清HBVDNA水平都经历一段短暂下降过程之后,大多数又逐渐恢复到治疗前水平,只有少数(20%)慢性HBV携带者疗程结束后6月,其HBVDNA仍是低于检测......

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【摘要】  目的 观察核苷类似物序贯疗法对慢性HBV携带者的疗效。 方法 采用序贯疗法,口服拉米夫啶(LVD),6月后联合服用阿德福韦酯(ADV),2月后停服LVD,续用ADV12月,总疗程18月;用RT-PCR法测定患者抗病毒治疗前后血HBV DNA含量。 结果 经LVD、ADV序贯治疗后,所有慢性HBV携带者的血清HBV DNA水平都经历一段短暂下降过程之后,大多数又逐渐恢复到治疗前水平,只有少数(20%)慢性HBV携带者疗程结束后6月,其HBV DNA仍是低于检测下限值。 结论 核苷类似物序贯疗法可使少数(20%)慢性HBV携带者的血清HBV-DNA转阴。

【关键词】  慢性HBV携带者 抗病毒治疗 拉米夫啶 阿德福韦酯


  Observation on the effect of sequential use of nucleosides on chronic HBV carriers.

  FU Xiao-yi, PENG Yan-zhong, TANG Zhi-liang, et al.

  (Shenzhen Hospital of Beijing University, Shenzhen 518036, Guangdong, P.R.China)
   
  Abtract: Objective  To observe the effect of sequential use of nucleosides on chronic HBV carriers.  Methods  Sequential thereapy was used, lamivudine (LVD) was firstly given to the patients, six months later LVD combined with adfovir dipivoxil (ADV) was used, then two months later LVD was no longer used  and ADV was continued for 12 months with a total course of 18 months. The contents of HBVDNA in the patients before and after treatment was determined  with RT—PCR.  Results  The level of HBVDNA in serum of all chronic HBV carriers was gradually returned to the levels before treatment after short period of drop. The level of HBVDNA was still kept at the lower limit 6 months after completion of the course in 20% of the chronic HBV carriers.  Conclusion  The serum HBVDNA become negative in 20% of chronic HBV carriers by using sequential therapy with nuceosides.
   
  Key words:Chronic HBVcarrier; Antivirus therapy; Lamivudine (LVD); adfovir dipivoxil (ADV)

  慢性HBV携带者是指血清HBsAg和HBV DNA阳性,HBeAg或抗-HBe阳性,1年内连续随访3次以上,血清ALT和AST均在正常范围,肝组织学检查一般无明显异常[1]。对慢性HBV携带者,是否需要抗病毒治疗仍存争议,抗病毒治疗效果如何临床报道较少。本文用LVD联合ADV序贯疗法治疗慢性HBV携带者18月并停药观察6月,现把治疗和观察情况汇报如下。

  1  资料与方法

  1.1  病例选择  所有患者均选自2005年6月~2007年6月我科肝炎门诊。诊断均符合2005年中华医学会肝病分会和中华医学会感染病分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。病例共30例,其中男20例,女10例,平均年龄46岁;所有病例治疗前均无抗病毒治疗史,其中有6例曾作肝脏穿刺活检,病理组织检查提示轻度炎症G1S2 ,20例伴有轻微的乏力、疲倦等症状。

  1.2  治疗方案  患者服用拉米呋定(LVD) 0.1/d(葛兰素史克公司生产),6月后联合服用阿德福韦酯 10mg/d,联用2月后停服拉米呋定,继续服用阿德福韦酯(ADV)10mg/d,共18月后停服ADV观察6月,整个疗程中停用其它药物。

  1.3  观察指标  治疗前、治疗第2、4、6、8、10、13、16、18月、停药后3月、6月,分别观察HBV DNA、肝功能、肾功能、乙肝二对半、HBVYMDD变异株、临床症状(如恶心、乏力,疲倦等)等指标。

  1.4  实验检验及判断  肝肾功能采用美国雅培公司生产的多功能生化仪检测,乙肝两对半采用全自动快速微粒子酶免分析系统IMX仪检测,仪器和试剂均为美国雅培公司产品;HBVDNA定量检测:使用安普利-9800荧光DNA分析检测仪,采用美国Biotronics公司生产的荧光标记法HBVDNA定量试剂盒进行定量聚合酶链反应(PCR)检测,1000拷贝以下为阴性;YMDD变异株采用罗氏仪PCR法检测。  

  2  结果

  2.1  治疗过程中HBV DNA变化情况  所有30例患者在治疗第2~4月之间其血清HBV DNA都有一个短暂下降甚至转阴阶段,疗程结束6月后,有6例(20%)慢性HBV携带者的血清HBV DNA的定量<1.0×103copies/ml。见表1。

  2.2  治疗过程中临床症状改善情况  见表2。

  表1  治疗过程中HBV-DNA变化情况(略)

  表2  治疗前后临床症状改善情况(略)

  2.3  治疗过程中HBVYMDD变异株情况  治疗过程中有1例患者最后出现的HBVYMDD变异,变异位点经基因序列检测为rtM204v。见表3。

  表3  HBVYMDD变异株情况(略)

  2.4  治疗前后肝肾功能改变情况  治疗前后,AST、AIT等指标没有明显变化,30例均处于正常范围,肾功能(Cr、BUN)治疗过程中未发现明显受损。

  2.5  所有病例在治疗过程中未发现明显副反应。

  3  讨论
   
  对慢性HBV携带者是否进行抗病毒治疗,目前存有争议。多数主张暂不抗病毒治疗,有人认为还有一小部分HBV携带者会慢慢发展成为肝硬化,甚至肝癌,所以主张进行抗病毒治疗。本文通过30例慢性HBV携带者抗病毒治疗后的临床观察显示:(1)疗程结束6月后,有6/30例(20%)慢性HBV携带者的血清HBV DNA的定量<1.0×103copies/ml,说明抗病毒治疗对小部分慢性HBV携带者有效。 (2)所有患者在治疗第2~4月之间其血清HBV DNA水平都经过一段短暂下降甚至转阴过程,说明ALT正常时LVD也能暂时降低患者血清中HBV DNA滴度且抑制病毒复制,但是大多数患者的血清HBV DNA不久又慢慢恢复到治疗前水平。(3)进一步观察6例HBV DNA转阴的患者发现:他们都是治疗前HBV DNA定量高,大于107copies/ml且肝穿刺有轻微炎症活动,治疗后再做肝穿组织学检查明显好转(G0S1)。所以对HBV DNA载量高且有肝穿刺病理检查轻微炎症活动还没有达到明显异常的HBV携带者,主张用抗病毒治疗利大于弊。(4) 回顾调查发现治疗有效的病例在治疗前ALT均在30~40之间,病毒载量比较高,这比较符合2007年美国肝病研究学会(AASLD)慢性乙肝防治指南中抗病毒治疗的条件[2]。美国斯坦福大学医学院EmmetB Keeffe教授也提出把抗病毒治疗病人的ALT指标的正常上限修正为女性19U/L,男性30U/L。所以建议我国的指南也需要把抗病毒的ALT的条件放宽一点。
   
  IIoeje博士指出,HBV病毒载量是乙肝病毒感染者发生肝硬化,HCC的独立预测因素,即不管HBeAg阳性或阴性、不管ALT是否正常,HBV DNA水平越高,病人患HCC和(或)肝硬化的危险性就越大[3]。曾有人对ALT正常的HBV携带者肝组织病理检查作过分析,得出结论:没有真正的健康ASC(病理状态为G0S0),50%有G1S0[4]。据研究,血清HBV DNA水平愈高,肝组织炎症损害往往愈重[5]。所以AASLD也建议处于免疫耐受期的HBV携带者,如果进行抗病毒治疗的愿望很强烈,应该进行肝组织活检,如果肝组织有炎性坏死,不管ALT正常与否都可以抗病毒治疗。结合本组病例观察,我们认为,临床上有一部分HBV携带者在本人同意的情况下是可以给其抗病毒治疗的,这有利于阻止病情发展,减轻肝组织炎症。由于病例有限,结果可能与大家观察有区别,望更多的专家参与研究。

 

【参考文献】
    [1] 中华医学会肝病分会,中华医学会感染病分会.慢性乙型肝炎防治指南[J].中华传染病杂志,2005,6:421~429.

  [2] 罗生强,张玲霞.2007年美国慢性乙型肝炎诊治推荐意见简介[J].中华肝脏病杂志,2007,6:477~480.

  [3] Hoeje.病毒载量是乙肝疾病进展的重要预测因素[J].中国医学论坛报, 2006,36:10 .

  [4] 黄俊华.ALT正常的HBV携带者肝组织病理结果分析[J].临床肝胆病杂志,2007,23:6.

  [5] 唐跃华,谢键敏,梁玉全,等.慢性乙型肝炎患者血清HbeAg、HBV DNA与肝组织炎症关系的探讨[J].中华传染病杂志,2005,23:338~341.


作者单位:北京大学深圳医院感染性疾病科,广东 深圳 518036.

作者: 付小义 彭雁忠 汤炽良 武敬 2010-1-13
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