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【摘要】 探讨糖尿病足溃疡的内科治疗方法。 方法 对45例糖尿病足溃疡病人的临床资料进行回顾性分析总结，采取综合治疗，尤其给予严格控制血糖及加强局部伤口的处理。 结果 有29例患者痊愈，5例好转，3例未愈，7例截趾/肢，1例死亡，总有效率为75%。 结论 只有做到早预防，早诊断，早治疗，才能减少糖尿病足的发生，避免截肢，若糖尿病足病变已发展至5级，宜尽早截肢。
【关键词】 糖尿病足 治疗 回顾性分析
Clinical analysis of 45 patients with diabetic foot ulcer.
WENG Xue-yan, WANG Qing-kai, SU Chun-xiao.
(Haikou Municipal People’s Hospital，Haikou 570311, Hainan, P. R. China)
Abstract：Objective To discuss treatment of diabetic foot ulcer with internal medicine. Methods The data concerning the comprehensive treatment of 45 diabetic foot ulcer patient were retrospectively analyzed. Results There 29 cases wee cured and 5 cases were improved. But 3 cases not cured, 7 cases were amputated and one died with a total effectiveness of 75%. Conclusion Early diagnosis and treatment is effective for reducing the occurrence of diabetic foot ulcer and the use of amputation.
Key words：Diabetic foot ulcer；Treatment；Retrospective analysis
糖尿病足是指因糖尿病血管病变和（或）神经病变和感染等因素，导致糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病变［1］。随着糖尿病发病率的不断增加，并发糖尿病足的病人亦日益增多。糖尿病足不但严重影响病人的生活质量，也给病人带来了沉重的经济负担。我科从2002年7月～2006年12月共收治糖尿病足溃疡病人45例，现将其临床表现及治疗方法总结如下，旨在探索如何更有效地防治糖尿病足，避免截肢，提高病人生活质量。
1 资料及方法
1.1 临床资料 45例患者中男性32例，女性13例，年龄在42～82岁，2例为1型糖尿病，43例为2型糖尿病，糖尿病的诊断符合1999年WHO的糖尿病诊断标准［2］，糖尿病病程(诊断糖尿病时间)为7d～20年，糖尿病足发生时间为5d～6年，糖尿病足按Wagner分级法［3］分级，45例中13例属1级，9例2级，8例3级，7例4级，8例5级。诱发因素中外伤7例，烫伤5例，水泡破裂3例，剪趾甲损伤4例，其余的诱因不明确。
入院时血糖在13.9～34mmol/L之间，HbA1c为7.5%～15.9%。45例患者中29例行创面分泌物培养，均有病原菌生长，其中鲍曼不动杆菌6例，奇异变形菌5例，大肠埃希菌5例粪肠球菌4例，肺炎克雷白杆菌2例，溶血葡萄球菌2例，粘金黄杆菌、热带假丝酵母菌、浅黄金色胞菌、阴沟肠杆菌及溶藻目元酸弧菌各1例。45例患者入院后均进行双下肢血管彩超检查，全部病人均存在双下肢动脉硬化，且其中32例合并有多发斑块形成，有8例存在节段性狭窄及不完全闭塞，有1例存在双下肢股动脉闭塞，有3例同时存在静脉血栓，其中还有2例作下肢血管造影，1例未见明显血管病变，1例有股动脉闭塞。45例患者均行肌电图神经传导速度检查，全部患者均存在有不同程度的感觉及运动神经传导速度减慢。
并发症中45例患者均并发有周围神经病变，38例并发视网膜病变，21例并发糖尿病肾病，2例并发酮症酸中毒，另合并高血压病者29例，高脂血症者6例，冠心病者8例，脑梗塞者2例。
1.2 治疗方法 所有病人入院有即停止原口服降糖药，改为胰岛素强化治疗，包括采用每天多次皮下注射或CSII或静脉滴注，尽可能使血糖达标，即空腹血糖控制于4.4～7.0mmol/L之间，餐后血糖控制于4.4～10mmol/L之间，2例DKA患者先给予纠正酮症酸中毒。
同时予全身抗感染治疗，抗生素的选择根据分泌物培养结果及药敏结果选药，在不知致病菌的情况下可选择使用广谱抗生素，严重感染者需采用两联抗感染。加强扩血管以改善循环，并予控制血压、调脂、抗血小板、营养神经、支持营养纠正低蛋白血症及贫血等，还有２例同时予高压氧治疗。
糖尿病足溃疡创面的处理方法如下：属于1级的浅表溃疡，无合并感染，可用盐水加入人胰岛素（诺和灵R）及山莨宕碱（654-2）持续湿敷创面，近两年对于小面积（约5×5cm）的伤口，选用法国优格医疗公司生产的安普贴外贴创面（此贴主要含促表皮生长因子），愈合时间较前缩短。属于2级的溃疡，创面分泌物多者，先用3%过氧化氢溶液清洗再用生理盐水清洗，创面较干净者，直接用生理盐水或呋喃西林溶液清洗，然后予生理盐水加入人胰岛素（诺和灵R）及山莨宕碱（654-2）及抗生素（可根据药敏选择）持续湿敷创面，每天清洗创面1～2次，对于溃疡在3～5级的病人，入院时多数存在创面脏，分泌物多，恶臭明显，即予先用高渗盐或高锰酸钾溶液浸泡，每次泡半小时左右，然后用3%过氧化氢溶液冲洗，再用生理盐水冲洗，同时局部给予清创，去除坏死组织，然后再用诺和灵R及654-2及抗生素加入生理盐水持续湿敷创面，每天换药2～3次，当溃疡面分泌物减少，即停止浸泡，减少换药次数，长出新鲜肉芽组织时，改用湿润烧伤膏外涂创面（此药主要成分为黄岑、黄柏、黄连，有清热解毒、止痛、生肌作用），涂厚度约1mm，每4～6h更换一次，换药前，将残留在创面上的药物及液化物拭去，暴露创面用药，不需用纱布包裹。
2 结果
经过综合治疗，本组糖尿病足溃疡患者中，1级的13例全部愈合；2级的9例全部愈合；8例3级患者中有5例愈合，3例好转；7例4级患者中有2例愈合，2例好转，2例截趾，1例因经济原因未愈即自动出院；8例5级患者中有5例最终截肢，术后恢复良好，由2例未愈即放弃治疗自动出院，1例因感染加重而死亡。总有效率为75%，治愈率为64%，截肢率为16%。
3 讨论
糖尿病足是糖尿病患者下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果。本组糖尿病足溃疡病人入院时的糖化血红蛋白及血糖均明显增高，均存在有明显的血管及周围神经病变，说明严重的糖代谢紊乱可促进大动脉粥样硬化及微血管基底膜增厚，血管管腔狭窄，凝血机制障碍，血粘度增高，血小板及纤维蛋白聚集而堵塞血管，微血栓形成，神经内膜缺血缺氧，周围神经细胞受损、功能障碍，引起下肢血管循环障碍而缺血、缺氧，周围感觉、运动神经传导速度减慢，感知能力下降，足部受外力损伤时无自我保护能力，且损伤后因感知力下降未能及时发现及处理，导致溃疡形成并发展，且高血糖状态下有利于各种微生物的生长，加重溃疡感染。因此首先需严格控制血糖，改善严重的糖代谢紊乱，以减少血管及神经损伤，增强抵御病菌的能力。另血脂异常及高血压也会促进动脉硬化、血栓形成，加重血管病变，需相应给予控制，有相关资料表明血糖、血压控制不良是发生糖尿病足溃疡的重要危险因子［4］。扩血管治疗有助于改善下肢血液循环降低血压粘稠度促进溃疡愈合。由于糖尿病患者的血液多处于高凝状态，甚至存在微血栓，故同时要予抗血小板治疗，可予口服肠溶阿司匹林片0.1，1次/d。糖尿病足的局部换药要注意因人而异，不同级别的溃疡处理方法有所差异，但主要原则是早期以控制感染为主，保持创面干净，清除坏死组织，后期是促进新鲜肉芽及表皮生长，使创面愈合。从本组病人的治疗结果看，总有效率及截肢率与相关报导的接近［5］，但治愈率明显增高，其原因除考虑可能在治疗方法上有所不同外，还可能与海南的气候、环境有利于伤口的愈合有关。下肢血管病变越严重者，其糖尿病足溃疡病变越严重，治疗效果也越差，8例5级的患者均存在明显的血管狭窄或闭塞，有5例最终需要截肢。本组的1～3级患者治疗效果较好，4级以上效果差，而2例4级糖尿病足病人进行截趾的原因是由于病人在入院时已存在足趾坏死，无保留的意义，尽早去除可防止感染扩散，促进伤口愈合。因此当病变发展至4级者，要在全身情况允许下尽早清除坏死的组织，同时采取积极的内科综合治疗，以提高治愈率。当发展到5级者，内科保守治疗无效，应尽早采取截肢手术，以减少患者的治疗时间及医疗费用，且有利于避免发生严重的并发症而危及生命。因此早期防治糖尿病足很重要，可降低截肢率。有研究表明足部护理知识缺乏的患者是糖尿病足溃疡发生的高危人群［4］，新发生的足溃疡患者中不到25%的人认识到他们有发生糖尿病足的危险性，80%的患者未进行过足的检查［6］。对于足病高危人群要针对性防护性教育，增强患者的自我保护意识，要定期做足部检查，尤其病程大于10年者，合并有心血管、肾脏、眼底、神经病变及周围血管病变者，更需注意，至少每年检查一次足部，检查内容包括皮温、压力觉、肌电图、下肢血管彩超等。只有做到早预防，早诊断，早治疗，才能减少糖尿病足的发生，避免截肢，提高生活质量。
【参考文献】
［1］ 廖二元，超楚生.内分泌学［M］.北京：人民卫生出版社，2001，1584～1592.
［2］ 叶任高，陆再英.内科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004，787～809.
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［4］ 范丽凤，陆菊明，郑亚光，等.糖尿病患者足溃疡的危险因素分析［J］.中国糖尿病杂志，2006，14：435～437.
［5］ 姜春艳，刘艳，郭晖.糖尿病足的临床分析及预防［J］.中国临床保健杂志，2007，10：39～40.
［6］ 许樟荣.足部护理理论［M］.中国糖尿病教育项目教员培训教材.北京：1999,133～139.
作者单位：海口市人民医院内分泌科，海南 海口 570208.