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【摘要】 目的 探讨胫腓骨骨折术后深部感染的防治方法。 方法 2002年1月～2007年1月，共收治胫腓骨骨折术后深部感染68例，采用病灶扩创、灌洗引流或敞开引流，及时拆除内固定，必要时更换为外固定，皮瓣覆盖创面等治疗。 结果 68例深部感染均得到控制，平均时间28d，1例截肢，4例骨不连，6例骨折畸形愈合，10例踝关节功能障碍。 结论 胫腓骨骨折术后深部感染后果严重，宜积极预防，早期发现，及时治疗。
【关键词】 感染 手术后并发症 清创
胫腓骨骨折术后一旦发生深部感染，治疗颇为棘手，耗时耗钱效果差，有些甚至导致截肢。自2002年1月～2007年1月，共收治胫腓骨骨折术后深部感染68例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组68例全部从基层医院转入，男性53例，女性15例，年龄9～70岁，平均38.5岁。骨折类型：开放性骨折48例，闭合性骨折20例。致伤原因：车祸伤31例，碾挫伤12例，坠跌伤10例，绳索绞窄伤9例，机器绞伤6例。骨折部位：胫骨上1/3骨折9例，中1/3骨折28例，下1/3骨折31例。手术情况：68例全部采用钢板固定。细菌学检查结果：金黄色葡萄球菌10例，绿脓杆菌7例，不动杆菌6例，阴沟杆菌3例，无菌生长42例。
1.2 治疗方法 入院后每例患者均取样行细菌培养+药敏试验。全身应用广谱抗生素（待药敏结果回报后更换敏感抗生素），局部换药，择期行扩创术。术中清除脓液及坏死组织，清理炎性肉芽组织，取出内固定物，去除游离骨片，必要时打开髓腔。用过氧化氢、生理盐水反复冲洗灶腔，稀释碘伏液浸泡创面，扩创中避免损伤重要的血管神经。彻底清创后，因去除内固定导致骨折不稳定者52例，其中42例采用外固定支架固定，10例采用石膏固定。病灶扩创后一期对拢缝合置管持续灌洗引流32例，皮肤缺损36例，其中10例行皮肤减张缝合，8例行局部皮瓣转移，6例行局部肌皮瓣转移，且置管持续灌洗引流；12例碘凡纱填塞创面，敞开引流，待创面新鲜肉芽生长良好时行二期带腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣转移术。
2 结果
本组68例深部感染均得到控制，平均时间28d。其中56例置管持续灌洗引流者拔管时间14～28d，平均21d，6例伤口裂开经换药后闭合，1例皮瓣坏死、皮肤缺损大，且该例小腿肌群、腓总神经、胫神经均已坏死，胫骨骨髓炎，考虑保留的是一无功能肢体而最终截肢；12例碘凡纱填塞创面敞开引流者2周后行皮瓣覆盖创面均获得成功。随访6个月～5年， 4例骨不连，6例骨折畸形愈合，10例踝关节功能障碍，后续植骨内固定，手术矫正和康复治疗。
3 讨论
3.1 胫腓骨骨折术后深部感染的预防 关于胫腓骨骨折术后深部感染的原因，杨俊等［1］认为有以下几种：①开放性骨折清创不彻底；②骨折固定方式不当；③止血不充分，缺乏有效引流；④伤口闭合方式不当；⑤骨折端缺乏软组织覆盖；⑥遗留手术物品；⑦闭合性骨折手术时机选择不当。本组骨折固定方式不当最为严重，68例均选择钢板内固定，且选择内侧钢板56例，因内侧钢板导致原本薄弱的内侧皮肤张力大，发生坏死、缺损而导致钢板外露发生深部感染。针对上述原因笔者提出以下预防措施。
3.1.1 开放性骨折要严格彻底的清创 早期彻底清除污染伤口的异物及失活组织，保留重要组织，减轻软组织的损伤，严格的无菌操作，认真仔细的修复操作，关闭伤口前清点手术物品，避免遗漏，术前术中术后应用广谱抗生素等。
3.1.2 合理选择骨折的固定方式 对于开放性胫腓骨骨折，特别是重度开放性胫腓骨骨折，首选外固定支架［1～3］。基层医院往往因器械及操作技术等条件的限制而应用钢板，则常规置于胫骨外侧，而不应置于内侧，术中尽量减小显露的范围，减少软组织的损伤。对于闭合性骨折应待肿胀消退后再行内固定，尽量选择闭合复位带锁髓内针固定，减少切开复位钢板内固定。
3.1.3 彻底止血，充分引流 术中必须彻底止血，术后放置引流，保证伤口无积血无张力。对于重度开放性骨折，清创术后不必勉强关闭伤口，可采用一期延迟或二期闭合伤口。
3.2 胫腓骨骨折术后深部感染的治疗 发现骨折术后深部感染后，首先取样行细菌培养+药敏试验，X线检查了解是否存在骨髓炎，增强机体抵抗力，应用敏感或广谱抗生素，伤口敞开引流，局部换药，择期行扩创术。
3.2.1 及时扩创取出内固定物，必要时更换为外固定，持续灌洗引流或敞开引流 由于内固定材料尤其是钢板的存在，清创达不到彻底，内固定异物及其下炎性组织的持续刺激，使感染不易控制，创面难以闭合。故必须及时扩创，取出内固定物，骨折不稳定者更换为外固定支架，陈建明［3］认为外固定器固定远离骨折感染段，不仅避免了金属内固定物对感染骨段的刺激，而且又能提供不超关节的稳定固定，是目前最适宜小腿骨折感染的固定物。对于感染泛围广，蔓延整个胫骨髓腔者无法使用外固定支架可采用石膏固定。清创术后能一期闭合创面者宜置管持续灌洗引流，待冲洗液清晰、白细胞、血沉、体温正常以及连续三次细菌学检查均为阴性时方可拔管；对于感染严重，不能一期闭合创面者可以碘凡纱填塞创面，敞开引流，待创面新鲜肉芽生长良好时行二期皮瓣转移术。
3.2.2 皮肤缺损骨外露创面的修复 认为关于皮肤缺损骨外露创面的修复宜因地制宜，选择操作简单、损伤小的方法，如减张缝合、局部皮瓣、肌皮瓣转移、带腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣转移。
【参考文献】
［1］ 杨俊，谢肇，吴雪晖，等. 35例胫腓骨骨折术后深部感染的原因及对策［J］. 重庆医学，2007，36(11)：1028～1030.
［2］ 刘传法，尚海峰，梁洪举，等. 外固定支架在胫腓骨骨折内固定术后感染中的应用［J］. 中医正骨，2006，18(3)：62.
［3］ 陈建明，肖茂明，王元山，等.胫腓骨开放性骨折感染后皮肤缺损及骨外露的治疗［J］. 骨与关节损伤杂志, 2003，18(10)： 706～707.
作者单位：海南医学院附属医院骨科，海南 海口 570102.