点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨血浆置换治疗慢性重型肝炎的疗效与其病情严重程度关系。 方法 131例慢性重型肝炎患者随机分成2组。治疗组67例患者中，早期慢性重型肝炎患者28例，中期患者 29例，晚期患者10例，均应用内科综合治疗加血浆置换治疗。对照组64例患者中，早期慢性重型肝炎患者25例，中期患者27例，晚期患者12例慢性经内科综合治疗。分别在治疗前、治疗后检测两组患者血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、总胆红素(TB)、白蛋白(ALB)、凝血酶原活动度(PTA)。患者治疗后症状消失或缓解，上述结果恢复者判断为治疗有效，反之为无效。其有效率用χ2检验。 结果 67例治疗组慢性重型肝炎患者经内科综合治疗和血浆置换治疗有效率为 61．2％，64例对照组患者经内科综合治疗有效率39．1％。两者比较差异有显著性(P<0．05)。在治疗组中，早期28例患者治疗有效率67．8％，晚期10例患者治疗有效率20％，两者比较差异有显著性(P<0．01)。凝血酶原活动度>30％患者治疗有效率67．8％，凝血酶原活动度<20％患者治疗有效率为22．2％。两者比较差异有显著性(P<0．05)。 结论 慢性重型肝炎患者血浆置换治疗和内科综合治疗效果明显优于单纯内科综合治疗患者。血浆置换加内科综合治疗早期慢性重型肝炎患者疗效较好，晚期效果差。
【关键词】 血浆置换 慢性重型肝炎
Analysis of efficacy of plasma exchange in treatment of severe chronic hepatitis patients.
LIN Feng, WU Biao, QIU Ping, et al.
(Hainan Provinical People’s Hospital, Haikou 570311, Hainan, P. R. China)
Abstract：Objective To evaluate the clinical efficacy of plasma exchange (PE) in treatment of severe hepatitis. Methods There 131 patients with severe hepatitis were randomly divided into observation groups consisted of 67 patients and treated with PE plus internal medicine and control group consisted of 64 patients treated only with inter nalmedicine. Thevariations of the clinical symptoms, the levels of serum ALT、 AST、 total bilirubin (TB)、albumin (ALB) and the prothrombin activities (PTA) were observed before and after treatment. Results The effective rates in observation group and control group were 61.2％ and 39.1％(P<0.05), respectively. The effective rate was 67.8% when PTA>30％ and 22.2% when PTA <20％,showing significant differences (P<0.01). Conclusion The efficacy of PE plus internal medicine is significantly effective for treatment of sever hepatitis patients.
Key words：Plasma exchange；Severe chronic hepatitis
慢性重型肝炎是危害患者生命的严重疾病，病死率高。近年来，随着血浆置换等人工肝技术用于治疗重型肝炎，病死率有所下降［1］。有关血浆置换治疗重型肝炎的报导较多，但血浆置换治疗慢性重型肝炎的疗效与其严重程度直接之间关系报导尚不多。现将我科用血浆置换治疗慢性重型肝炎与患者病情严重程度间的关系总结如下。
1 材料和方法
1.1 临床资料 2002年10月～2004年11月，在我科住院131例慢性重型肝炎患者，其中男103例，女28例，年龄19～71岁，平均45．3岁．符合2000年西安全国病毒性肝炎防治方案慢性重型肝炎诊断标准［2］。治疗组67例患者中，早期慢性重型肝炎患者28例，中期患者29例，晚期10例；中期并腹水18例；晚期肝性脑病的14例，消化道出血9例，肝肾综合征6例，原发性腹膜炎8例。对照组64例患者中，早期慢性重型肝炎患者25例，中期患者27例，晚期患者12例。
1.2 治疗方法
1.2.1 131例病人均给予内科综合治疗：卧床休息，补充能量和维生素，维持水电解质平衡，静脉点滴促肝细胞生长素，补充白蛋白，积极防治并发症。
1.2.2 67例治疗组患者在上述内科综合治疗基础上，加用血浆置换治疗。应用伟力888型人工肝机，每次置换血浆量为2 500～3 000ml，血浆置换流量25～30ml／min，治疗时间2～3h。治疗中心电监护监测患者生命体征。
1.2.3 实验室检测 治疗组患者在血浆置换治疗前和治疗后检测患者血清ALT、TB、ALB、凝血酶原时间、血常规。根据凝血酶原时间推算凝血酶原活动度。
1.2.4 疗效判断 参考中华传染病与寄生虫病学会人工肝学组颁布《人工肝支持系统的适应症、禁忌症和疗效判断》标准［3］，具体疗效判断如下：(1)有效：出院患者症状消失或缓解，ALT<5倍正常值，TB≤5倍正常值，ALB>30g／L，PTA>60％，无并发症。(2)无效：肝功能衰竭，病情进行性加重，出现严重并发症，放弃治疗或死亡。
1.3 统计方法 数值比较用t检验，治疗有效率比较用χ2检验。
2 结果
2.1 2组患者治疗前和治疗后ALT、TB和ALB值变化情况 治疗组67例慢性重型肝炎患者经内科综合治疗和血浆置换治疗后ALT和TB较治疗前明显下降(P<0．05)，ALB较治疗前显著上升(P<0．05)。对照组64例慢性重型肝炎患者经内科综合治疗后ALT和AST亦有下降，但下降无显著性差异(P>0．05)。见表1。
2.2 血浆置换治疗效果 治疗组67例慢性重型肝炎患者经内科综合治疗和血浆置换治疗，治疗有效例数41例，有效率 61．2％；对照组64例慢性重型肝炎患者经内科综合治疗，有效率39．1％。两组治疗有效率比较差异有显著性(P<0．05)。结果见表2。
表1 2组患者治疗前和治疗后ALT、TB和ALB值变化情况（略）
注：治疗前与治疗后比较,P<0．05， P>0．05。
表2 血浆置换治疗慢性重型肝炎的效果（略）
2.3 慢性重型肝炎早、中、晚期与血浆置换治疗效果 治疗组中早期慢性重型肝炎患者28例，中期慢性重型肝炎患者29例，晚期慢性重型肝炎患者10例，行内科综合治疗和血浆置换治疗。结果早期患者有效19例(67．8％)，中期患者有效16例(55．2％)，晚期患者有效2例(20．0％)。结果见表3。
表3 治疗组慢性重型肝炎早、中、晚期与血浆置换治疗效果（略）
注：*早期慢性重型肝炎患者与晚期患者治疗有效率比较,P<0．01。
2.4 凝血酶原活动度与血浆置换治疗疗效关系 治疗组67例慢性重型肝炎患者中，治疗前患者凝血酶原活动度>30％时，内科综合治疗加血浆置换治疗有效率67．8％；治疗前患者凝血酶原活动度30％～20％时，内科综合治疗加血浆置换治疗有效率 53．3％，血浆置换治疗前患者凝血酶原活动度<20％时，内科综合治疗加血浆置换治疗有效率22．2％。结果见表4。
表4 慢性重型肝炎患者凝血酶原活动度与血浆置换治疗效果的关系（略）
注：凝血酶原活动度>30％慢性重型肝炎患者与<20％患者治疗有效率比较,P<0．05。
3 讨论
血浆置换在国内外已广泛用于治疗重型肝炎，并取得较好疗效［1,4～6］。本组结果显示，治疗组67例慢性重型肝炎患者经内科综合治疗加血浆置换治疗有效率为61.2%,而对照组64例慢性重型肝炎患者经内科综合治疗有效率为39.1%,两组结果比较有显著性差异(P<0.05)。因此,内科综合治疗加血浆置换治疗慢性重型肝炎较单纯内科综合治疗慢性重型肝炎疗效好。
本组研究中，早期慢性重型肝炎患者在内科综合治疗和血浆置换治疗下可取得较好效果，可能与早期慢性重型肝炎患者大量变性坏死肝细胞中，部分肝细胞仍处变性水肿阶段，尚未坏死，在内科综合治疗，及行血浆置换治疗，一方面清除血液中毒素(如内毒素和炎性因子等)，减轻这些物质对肝细胞毒性，阻止肝细胞继续坏死，有利这部分肝细胞恢复［5］;另一方面，输入大量血浆补充机体需要的凝血因子、白蛋白等物质，有助患者病情好转。晚期患者因大量肝细胞已坏死，肝功能衰竭，即使通过血浆置换清除患者血液中毒素及补充白蛋白和凝血因子等，坏死肝细胞不可恢复，且这类病人在用血浆置换时血浆中枸橼酸钠使用血Na+浓度增高，诱发或加重脑水肿。因此，晚期慢性重型肝炎患者，尤其是合并肝性脑病者，不宜选用血浆置换。据此，临床慢性重型肝炎患者应于病程早期在内科综合治疗下，积极采用血浆置换治疗可取得较好疗效。
本组研究中，治疗组慢性重型肝炎患者凝血酶原活动度>30％时，血浆置换效果较好，有效率达 67．8％；凝血酶原活动度介于20％～30％时，尚有较好疗效；而当患者凝血酶原活动度低于20％时，则血浆置换治疗有效率仅22．2％。因此，当慢性重型肝炎患者早中期凝血酶原活动度＞20％时，在内科综合治疗基础上，应积极开展血浆置换治疗；当慢性重型肝炎患者凝血酶原活动度低于20％时，内科综合治疗和血浆置换治疗疗效差，死亡率高，这类患者建议尽早行肝移植手术治疗。
【参考文献】
［1］ 1．李兰娟，黄建荣，陈江华，等.人工肝支持系统治疗重型病毒性肝炎的研究［J］.中华肝脏病杂志，1997， 5：202～204.
［2］ 中华医学会传染病与寄生虫病学会.病毒性肝炎防治方案［J］.中华肝脏病杂志，2000，8：324～329.
［3］ 中华医学会感染病分会肝衰竭与人工肝治疗学组.人工肝支持系统的适应症、禁忌症和疗效判断［J］.中华肝脏病杂志，2002，10:405～409.
［4］ Knodrup T, Alndal H, Vilatruph, et al. High volume plasma exchange in fluminant hepatic failure［J］. Nt J Artif Organs, 1992,15(1):669～676.
［5］ Agish T, Nakagawa Y, Teraoka S, et al. Plasma exchange as a rescue strategy for hepatic failure［J］. ASAIO J, 1994,40(1):77～79.
［6］ 王英杰.中间型人工肝一血浆置换［J］.中华肝脏病杂志，2003，11：41～43.
作者单位：海南省人民医院感染科, 海南 海口 570311.