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【摘要】 目的 探讨足月新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）的CT及临床表现与预后。方法 对40例临床确诊为HIE的足月新生儿进行CT检查及分度，并结合临床表现及分度对预后进行评估。 结果 CT扫描对本病的诊断、病情估计、疗效观察及预后判断有重要临床价值。结论 脑水肿低密度区的形态、大小、范围更具有诊断价值，也是预后评估的基础之一。
【关键词】 缺氧缺血性脑病; 脑水肿
新生儿缺血缺氧性脑病（Hypoxic ischemic encephalopathy HIE）是新生儿窒息后的严重并发症，病理普遍重，病死率高，并可产生永久性神经功能障碍，如智力低下、癫痫、脑性瘫痪、痉挛和共济失调，而且还是小儿时期进行性运动障碍和智力低下的重要原因之一。CT检查不仅可以显示HIE的脑损害的程度、部位及大小，还可对临床治疗效果及预后做出客观评估，把CT检查结果和临床表现相结合，对临床治疗及预后评估有重要意义。
1 资料与方法
选取2004年3月～2007年3月，临床确诊的HIE的40例足月新生儿，进行CT影像及临床分析，并观察CT影像及临床不同时期的变化，对预后情况做出评估，其中男21例，女19例，CT检查时间均为生后1～7d，有分娩窒息史32例，宫内窘迫8例，主要临床表现：原始反射减弱或消失，精神萎靡，抽搐，肌张力异常。
2 结果
2.1 CT表现正常（脑实质所有区域密度正常），临床各种初期窒息导致的临床症状基本消失，意识、肌张力、拥抱反射、吸吮反射正常，无惊厥和中枢性呼吸衰竭，瞳孔无改变，前囟张力正常，则预后良好，无后遗症发生。本组11例。
2.2 CT表现轻度脑水肿改变，以区域性、对称性局部密度减低分布范围少于2个脑叶，临床分度为轻度：意识轻度兴奋，肌张力正常，拥抱反射稍活跃，吸吮反射正常，无惊厥和中枢性呼吸衰竭，瞳孔等大无改变，前囟张力正常，如果症状持续性不超过24h，则预后良好，无后遗症。本组18例。
2.3 CT表现为中度脑水肿改变，以两个脑叶以上的弥漫性密度减低区，范围较广泛，密度相对较低，临床分度为中度：意识迟钝、嗜睡、肌张力减低、拥抱反射减弱，吸吮反射减弱，常伴惊厥，无或轻度中枢性呼吸衰竭，瞳孔缩小，前囟张力正常或稍饱满。如患儿症状短期内消失，则脑水肿后无神经髓鞘脱失，预后相对良好，如症状不消失，则脑组织发生了脑水肿后不可逆转神经髓鞘脱失改变，预后不良，有后遗症产生。本组9例。
2.4 CT表现为重度脑水肿表现 表现为大脑半球广泛性密度减低区，灰白质边界模糊，可有“双圈征”，临床表现为重度：意识昏迷，肌张力松软，拥抱反射及吸吮反射消失，惊厥多见或持续发生，常有中枢性呼吸衰竭，瞳孔不对称扩大，对光反射消失，前囟张力饱满、紧张，其预后不良，病死率高，多有后遗症发生。本组2例。
2.5 HIE合并颅内出血，HIE轻、中、重度都可合并颅内出血，以蛛网膜下腔出血多见，实质性出血也可发生，这组预后评估除观察水肿情况外，还要观察血肿吸收情况，一般蛛网膜下腔出血，如水肿情况相对较轻，经止血、降颅压、纠酸治疗后，一般预后较好，而颅内实质性出血，患儿死亡率高，预后不佳。本组8例伴蛛网膜下腔出血。
3 讨论
围产期足月新生儿窒息是HIE的主要原因，窒息导致缺氧造成能量代谢障碍，细胞损伤，血管调节机制障碍，脑血流量减少，其病理改变主要为脑水肿、进一步发展为软化、坏死及颅内出血,CT表现随着不同的阶段、不同的病理过程而表现不同的征像，发病初期由于缺氧缺血，导致脑组织细胞产生不同程度水肿，根据水肿范围可分为：（1）轻度：双额叶呈散在的局限性低密度影，枕叶、颞叶也可，但范围较局限，可合并蛛网膜下腔出血及脑实质内出血。(2)中度：脑白质广泛低密度影，灰白质边界模糊，低密度范围超过2个脑叶以上，可伴有蛛网膜下腔出血。(3)重度：双侧脑质呈弥漫性，广泛性，大面积明显低密度影，灰白质界限消失，多见有“双圈征”（中心区以基底节，丘脑，小脑尚有正常密度的白圈其外缘为大脑半球形成的低密度黑色圆圈）。进一步发展导致变性，坏死、软化、液化及囊性空洞，引起脑功能障碍、脑萎缩。毛细血管的低氧血症可改变血管壁通透性，当血流再灌注时常引起血管破裂，并颅内出血，尤以蛛网膜下腔出血常见，一段时间后，神经细胞皱缩，神经突形态失常，脱髓鞘，细胞内液减少，使脑沟加深直至脑萎缩，窒息缺氧后也常产生外周性脑积水改变，急性期的脑实质水肿低密度程度 (CT 值的高低，脑室及脑沟变小)不是 HIE脑部损害的准确指标，脑实质低密度区的形态，大小，范围更具有诊断价值，也是预后评估的基础之一。
HIE的CT分度与临床分度基本一致，但个别病例有所区别，不能完全一致，有些CT征象显著者，临床缺血、缺氧症状并不明显，有些临床症状明显，但CT变化不明显，文献报道此种情况占13%［1］。这种情况与患儿对缺血缺氧耐受性及生命指标强弱有关，属个体差异。因此，诊断HIE要全面分析，对预后评估要考虑到个体差异。
总之，对于足月新生儿的窒息预后判断，不但要观察CT影像学的检查结果及其变化过程，而且还有结合临床不同阶段的表现，才能准确判断预后，一般原则为CT改变（与正常表现比较）越少，神经系统临床症状恢复越早，其预后越好，相反CT检查前后变化不大,神经系统临床症状恢复慢或不恢复，其预后不良。
【参考文献】
［1］金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学［M］.北京：人民卫生出版社，1997,624～631.
作者单位：海口市妇女儿童医院, 海南 海口 570203.