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【摘要】 目的 探讨子宫切除术对妊娠合并重型肝炎产妇预后的影响。方法 回顾1994～2007年间38例手术终止妊娠的妊娠合并重型肝炎病例资料，分为剖宫产组以及剖宫产加子宫切除组，其中剖宫产组20例，剖宫产加子宫切除组18例，对比两组年龄、孕周、孕次，对比分娩前及产后24h血清胆红素、血清胆固醇、凝血酶原活动度、血清肌酐、血清胆碱酯酶以及肝性脑病和肝肾综合征的发生情况，对比产后出血、产褥感染及病死率。统计方法采用t检验，Fisher’s精确概率法和秩和检验。结果 两组患者分娩前各指标差别无显著性；分娩后两组患者的血清胆红素、凝血酶原活动度、血清肌酐，肝肾综合征、产后出血、产褥感染、病死率差异有显著性，血清胆固醇、血清胆碱酯酶以及肝性脑病在两组间差别无显著性。结论 剖宫产同时行子宫切除术可改善妊娠合并重型肝炎产妇的预后。
【关键词】 妊娠;重型肝炎;子宫切除术;预后
The value of hysterectomy in treatment of hepatitis gravis during pregnancy.
ZHOU Shui-sheng, LI Xiao-mao, YIN Yu-zhu,et al.
The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510630, Guangdong, P. R. China
Abstract：Objective To explore effect of hysterectomy on the prognosis of parturients with hepatitis gravis. Methods There 38 hepatitis gravis patients during pregnancy were terminated pregnancy by operation between 1994 and 2007 and the results were analyzed.The patients were divided into caesarean section group consisted of 20 cases and caesarean section plus hysterectomy group consisted of 18 cases based on delivery mode. The indexes of age, weeks of gestation and times of pregnancy, levels of serum total bilirubin, serum cholesterol, plasma thromboplastin activity, serum creatine, serum cholinesterase, the incidence of hepatic encephalopathy, the conditions of hepato-renal syndrome before and after delivery, postpartum hemorrhage, puerperal infection and the mortality were compared between the two groups using t-test, fisher’s exact test and rank sum test. Results There no significant differences in all the indexes of the two groups before delivery were observed (P>0.05). After delivery there was significant difference in the levels of serum total bilirubin, serum creatine, the activity of plasma thromboplastin, the incidence of hepato-renal syndrome, postpartum hemorrhage, puerperal infection and mortality between the two groups (P<0.05); there was no significant difference in the levels of serum cholesterol, serum cholinesterase and encephalopathy between the two groups (P>0.05). Conclusion Caesarean section plus hysterectomy can improve the prognosis of hepatitis gravis in pregnancy.
Key words：Pregnancy； Hepatitis gravis； Hysterectomy,Prognosis
妊娠合并重型肝炎病死率高，是我国孕产妇死亡重要原因之一。探讨影响其预后的有关因素有利于进一步提高抢救成功率。本文通过回顾分析我院及外院1994～2007年38例手术终止妊娠的妊娠合并重型肝炎的病例，探讨子宫切除术对预后的影响。
1 资料和方法
1.1 研究对象
我院及外院1994～2007年间手术终止妊娠的妊娠合并重型肝炎患者共38例。诊断标准符合2000年9月西安会议制定的重型肝炎诊断标准。年龄22～32岁，平均27岁；孕周小于28周8例；28～37周20例； 大于37周10例；24例初产妇，14例经产妇；15例有正式职业，余无业；乙肝病毒感染21例，乙、戊肝炎病毒混合感染6例，乙、丁、戊肝炎病毒混合感染2例，未定型9例。
1.2 研究方法
1.2.1 回顾38例妊娠合并重型肝炎病例资料，按分娩方式分为剖宫产组以及剖宫产加子宫切除组，其中剖宫产组20例，剖宫产加子宫切除组18例。
1.2.2 对比两组患者年龄、产次、孕周，对比分娩前及产后24h血清胆红素(Tbil)、血清胆固醇（CHOL）、凝血酶原活动度（PTA）、血清肌酐（Cr）、血清胆碱酯酶（CHE）、肝性脑病和肝肾综合征的发生情况。
1.2.3 对比两组患者死亡率、产后出血量及产褥感染率。
1.2.4 统计方法
采用t检验、Fisher’s精确概率法、等级资料的秩和检验。P<0.05认为差别有显著性。
2 结果
2.1 分娩前情况比较
2.1.1 两组患者年龄、孕周差别无显著性。见表1。表1 两组患者年龄、孕周比较(略)
2.1.2 产次比较
剖宫产组初产12例,第2胎8例,剖宫产加子宫切除组11例,第2胎7例。Fisher’s精确概率为1.00，P>0.05，两组产次差别无显著性。
2.1.3 分娩前肝功能比较
两组患者血清胆红素、血清胆固醇、凝血酶原活动度、血清肌酐、血清胆碱酯酶差异无显著性。见表2。表2 分娩前肝功能比较（略）
2.1.4 分娩前肝性脑病发生情况对比
经秩和检验,得P=0.4857,两组患者肝性脑病发生无显著性差异。见表3。表3 分娩前肝性脑病发生情况对比（略）
2.1.5 肝肾综合征发生情况对比
剖宫产组无12例,有8例;剖宫产加子宫切除组无11例,有7例。Fisher’s精确概率为1.00，P>0.05，两组患者肝肾综合征差异无显著性。
2.2 分娩后24h情况
2.2.1 肝功能比较
两组患者血清总胆红素、凝血酶原活动度及血清肌酐差别有显著性，血清胆固醇和血清胆碱酯酶差别无显著性。见表4。表4 两组肝功能比较（略）
2.2.2 分娩后肝性脑病发生情况对比
经秩和检验,得P=0.5041,两组患者肝性脑病发生无显著性差异。见表5。表5 分娩后肝性脑病发生情况对比（略）
2.2.3 肝肾综合征发生情况对比
剖宫产组无7例,有13例;剖宫产加子宫切除组无13例,有5例。Fisher’s精确概率为0.028，两组患者肝肾综合征差异有显著性。
2.3 主要产科并发症
产后出血量比较，t值为59.67，P<0.05，即两组患者产后出血量差异有显著性。在产褥感染率方面，Fisher’s精确概率为0.0002，P<0.05，两组产次差别有显著性。见表6。表6 两组主要产科并发症比较（略）
2.4 病死率比较
Fisher’s精确概率为0.0472，P<0.05，两组病死率差别有显著性。见表7。表7 两组病死率比较（略）
3 讨论
3.1 子宫切除对妊娠合并重型肝炎产妇预后的影响
本组资料显示，分娩前两组患者的年龄、孕次、孕周、血清总胆红素、血清胆固醇、凝血酶原活动度、血清肌酐、血清胆碱酯酶、肝性脑病以及肝肾综合征的发生情况相比无显著性差异，血清胆红素、血清胆固醇、凝血酶原活动度、血清肌酐、血清胆碱酯酶、肝性脑病以及肝肾综合征是重型肝炎预后好坏、病情严重程度的主要指标［1］，故认为分娩前两组患者病情差别无显著性。分娩后，以上各指标对比显示剖宫产加子宫切除组病情较轻，与剖宫产组相比有显著性差异，最终剖宫产组和剖宫产加子宫切除组的病死率分别为75.0%和38.9%，两组间差别有显著性。即剖宫产加子宫切除组预后较好。
3.2 剖宫产加子宫切除组预后更好的原因分析
3.2.1 减少出血
产后出血为妊娠合并重型肝炎死亡重要原因之一。妊娠合并重型肝炎易出现产后出血，与下列因素有关［2］：①由于肝细胞严重受损，导致肝脏合成的多种凝血因子缺乏，出现凝血功能障碍；②来自肠道的内毒素、肝炎病毒本身及其抗原抗体复合物损伤组织、血管内皮，进而激活凝血系统，引起微血栓形成而诱发DIC，导致广泛而严重的出血；③重型肝炎肝脏糖原储备不足，常常出现低血糖［3］，能量供给受阻，加上低蛋白血症，各器官包括子宫水肿，收缩力差；④子宫创面在上述因素的影响下将出现大量出血。产后出血进一步加重肝脏及全身其他器官损害，使病情进一步加重，甚至直接导致死亡。与单纯的剖宫产相比，剖宫产加子宫切除解除了子宫创面出血，有效解决了产后出血的问题。本组资料也显示了这一点，剖宫产组的产后出血量与剖宫产加子宫切除组相比有显著性差异。
3.2.2 减少产褥感染
80%的重型肝炎患者可发生感染，常见的感染有自发性腹膜炎、肺部感染、败血症、尿路感染、肝胆道感染以及产褥感染等［4］，对于产妇来说，产褥感染是其中一种重要感染。易并发感染原因有［5］：①补体缺损和血清调理作用下降；②血浆纤维连接蛋白缺陷和枯否细胞功能下降；③肠道细菌易位；④侵入性操作和广谱抗生素等的应用。⑤子宫胎盘剥离面为细菌侵入提供了良好途径。一旦发生感染，更进一步加重肝功能衰竭。剖宫产加子宫切除去除了子宫创面，减少了感染机会，有效解决了产褥感染的问题。本组资料显示，剖宫产加子宫切除组未出现产褥感染，剖宫产组出现不同程度产褥感染，差别有显著性。
3.2.3 子宫的复旧
产后子宫复旧表现为肌细胞胞浆蛋白质被分解排出［6］，裂解的蛋白及代谢产物经肝脏转化，经肾脏排出体外。这必然对肝肾功能造成一定影响。切除子宫不存在子宫复旧问题。
3.3 关于子宫切除的时机和方式
3.3.1 时机
术前应充分估计病情，如决定切除子宫，在娩出胎儿及其附属物后果断行子宫切除［7］。如犹豫等待过久，等到大量出血再切除子宫，往往效果欠佳。
3.3.2 子宫切除方式
主张行子宫次全切除。行妊娠子宫全切除术时，需下推膀胱至较低部位，由于膀胱宫颈附着处尤其是宫颈两侧静脉丛较丰富，妊娠期充血明显，下推膀胱过程中易引起静脉丛的损伤和出血，妊娠合并重型肝炎患者凝血功能严重障碍，靠压迫不容易止血；另外，妊娠子宫主韧带和宫骶韧带较柔软，局部水肿，术中触摸不清，下推膀胱不够低则容易损伤输尿管。子宫次全切除既可减少膀胱底静脉丛的损伤和出血，又可避免输尿管损伤，手术方法既简便又安全，手术时间短，同时又达到了子宫切除的效果。因此，我们认为妊娠合并重型肝炎的子宫切除宜采用子宫次全切除术［8］。
【参考文献】
［1］张燕，王全楚，申德林,等.36例重型肝炎临床救治与预后因素分析［J］. 实用肝脏病杂志，2006，12(6)：366～367.
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［6］乐杰. 妇产科学［M］. 第6版. 北京: 人民卫生出版社, 2004,97.
［7］李小毛. 晚期妊娠合并重型肝炎产科处理的若干问题［J］.广东医学，2007，5(5)：683.
［8］李小毛. 妊娠合并重型肝炎的产科处理［J］.新医学，2007，2(2)：75.