点击显示 收起
【摘要】 目的 分析42例喉结核的诊治情况，加深对喉结核的了解。方法 回顾分析1999年以来总收治42例患者的诊疗资料。 结果 42例全部经常规痰液涂片镜检、胸部X线胸片和喉部组织活检确诊，并经12个月抗结核治疗，全部治愈，无复发病例。结论 喉结核症状多样，临床表现与局部特征常不同，但只要有扎实的基本功，认真的鉴别诊断，结合临床检验，就能避免漏诊，治疗方法亦多种多样，效果却很满意。
【关键词】 结核；喉；治疗
自采用抗结核药物以来，喉结核已很少见，而且多继发于肺结核，原发性很少。但近年研究显示，不但继发喉结核发病率有增多的趋势［1］，而且原发性喉结核也有增多的趋势，已占该病的20%［2］。国内目前除了传统的抗结核治疗方案，还出现多种其他方法。我科自1999年以来，收治疗42例患者也都采用不同的治疗方法，取得良好疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共42例，其中男性30例，女12例。年龄18～62岁，中位年龄39.2 岁。
1.2 临床表现
就诊时以吞咽疼痛者10例，声嘶8例，呼吸困难10例，咳嗽、咳痰、消瘦、面色苍白8例，喉痛伴活动后胸闷1例，咽部不适5例。
1.3 专科检查及体征
喉结核患者喉镜检查可见喉部粘膜苍白有37例（88%），杓间区或一例声带局限性充血，溃疡呈虫蛀状，边缘不整齐有23例（54.8%），喉部损害以外生性病变多见有33例（78.5%），会厌及杓会厌襞可水肿增厚有28例（66.7%）。病变累及环杓关节时可致声带运动受限或固定有15例（35.7%）。
1.4 实验室检查
首次就诊时，30例进行了血常规检查，19例查血沉，42例均作了痰液查找抗酸杆菌涂片及培养，检查次数1～3次不等，35例进行了PPD试验及结核抗体检查。
1.5 特殊检查
42例首次都拍胸片，32例作了喉CT，42例作了喉部活检组织检查。
1.6 确诊依据
经上述检查后，①痰液查找到抗酸杆菌的有29例（69%），培养阳性34例（81%）;②胸部X线检查怀疑肺结核者31例（73.8%）;③42例病理检查均证实为喉结核。
1.7 治疗
1.7.1 抗结核治疗
全组病例确诊后均接受正规的抗结核治疗。2HRZE（S）/10HR（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇），每日或全程隔日顿服，总疗程不少于12个月。
1.7.2 抗感染治疗
常规用左氧氟沙星抗感染，或应用痰培养出的敏感抗生素，疗程为15d。
1.7.3 支持疗法
视患者全身中毒状况，适当治疗氨基酸，脂肪乳、营养液或白蛋白，补充液体量，密切观察血生化及血液成份，肝功能的变化，及时补充微量元素，应用护肝药物。
1.7.4 辅助治疗
0.9% N.S 20ml＋地塞米松5mg＋异烟肼0.2g或链霉素0.5g，每天上午超声雾化吸入，喉痛声嘶缓解后停用。喉痛较剧者，1%普鲁卡因行喉上神经封闭，痰热清注射液20ml＋5%葡萄糖注射液500ml,静脉滴注，每天1次，连用14d［4］，可有效祛痰，缩短抗生素应用时间，降低肺部再次感染的机率。
1.8 疗效判定
以治疗前后症状缓解程度判定治疗效果，明显减轻，视为有效；症状消失，视为完全缓解；肺结核治疗效果和治愈标准以治疗前后痰涂片及X线胸片检查结果对比判定。痰涂片检查抗酸杆菌减少，胸片显示结核病灶明显吸收为肺结核好转，治疗6个月后涂片阴性，可视为肺结核治愈，肺结核Ⅱ型疗程为12个月。肺结核复发以痰涂片又出现阳性或病灶出现明显活动为诊断依据。
2 结果
42例患者的咽喉痛、吞咽困难等症状治疗3周后完缓解26例（61.9%），2个月后完全缓解39例（92.9%）。咳嗽、盗汗、发热等症状1周后开始起效，2个月后完全缓解率为100%。24例（57.1%）涂阳肺结核2个月末痰涂片检查，全部转阴，37例肺结核病灶明显吸收（88.5%），全组病例治疗1年后停药。随访1年以上，全组42例喉结核及肺结核无发现复发。
3 讨论
3.1 诊断
自100多年前发现结核病以来，由于其研究、控制预防、治疗方面的不断完善，尤其是化学疗法的巨大成功，使90%以上的结核病患者获得治愈，曾一度让人们乐观地预言20世纪末将彻底消灭结核病［5］，然而随着化学药物的广泛应用，结核杆菌发生了变异，而抑菌株的产生导致了耐药结核病的出现。目前耐药结核病（Multip ledrug resistant tuberculosis, MDR-TB）已对全球结核病的控制造成严重威胁。喉结核大多数继发于肺结核，是呼吸系统结核常见的肺外病变［6］，也有逐渐增多的趋势，其发病形式和临床特征有很大一部分已与过去描述的典型病程发生很大变异［7］。本组有14例患者咳嗽、咳痰、咽喉疼痛、吞咽痛等症状不明显，喉镜检查没有典型的粘膜重度苍白水肿，虫蚀性溃疡，而表现为一处或多处的增生性病变，呈现肿瘤样结节性肿块或肉芽增生［8］。
肺结核病人痰液较多，咳出前常滞留于杓状软骨间隙及喉室，病菌经黏膜表面破损处或黏液腺管侵入引起黏膜结核。其次经血液循环及淋巴途径，结核杆菌达喉黏膜组织或颈淋巴结核经淋巴循环到达该处引起发病。病理检查局部黏膜充血、水肿、粘黏下小圆细胞浸润和结核结节形成。继之出现干酪样坏死，形成溃疡，边缘不整，出现刺激性咳嗽、咳痰、喉痛、发热，累及声带出现声嘶等临床症状体征。
本组病例组织学上的增生为主型37例（88.1%），坏死型及混合型少。多数喉结核标本含菌量少，42例中有29例（70.8%）未见或全部视野仅见几条抗酸杆菌。抗酸杆菌的分布存在一定的规律，即菌体主要分布在肉芽肿，不完全坏死区及坏死周边的类上皮细胞和朗汉斯巨细胞的胞质内。完全坏死的组织内不易找到抗酸杆菌，这主要是由于坏死灶内缺氧不利于结核杆菌的繁殖，同时菌体崩解后释放的脂酸可抑制结核菌的生长［9］。
3.2 鉴别诊断
由于喉结核喉部病变不典型，喉镜下需要注意与慢性喉炎、喉癌等其他疾病鉴别。本组病例确诊前仅有23例（54.8%）考虑为喉结核，12例（28.6%）考虑为喉癌。并且喉结核与喉癌有时可并存发生。鉴别喉结核与喉癌应以活检组织病理学检查为主要依据。
组织学上喉结核应注意与喉部其他肉芽肿性疾病鉴别。①结节病：发生于喉者很少见，其结节很少发生坏死，结节内淋巴细胞较少。②Wegener肉芽肿：为自身免疫性血管炎性肉芽肿，其与喉结核的鉴别点在于前者有纤维样坏死性血管炎。目前活体组织病理学检查仍是确诊喉结核的主要手段。
3.3 治疗
国内外对结核病的化学药物治疗有普遍共识。即本组采用的2HRZE（S）/10HR方案，每日或全程隔日顿服，总疗程不少于12个月。同时，嘱患者注意休息，良好的作息规律能提高药物效果，痰多者可应用祛痰药物如痰热清，α-糜蛋白等，喉痛、吞咽痛，声嘶可以局部用异烟肼或链霉素雾化+地塞米松。疗效判断以症状缓解作为近期疗效的判定标准，而以痰菌阴转作为判断结核化疗远期疗效的第一指标，已为众所公认。本组42例治疗1年后停药，随访1年以上，复查末痰阴转率100%，喉部病变肺部病变明显吸收好转，PPD试验均阴性。
喉结核治疗方案，效果已非常肯定，关键在于如何减少误诊。应注意：①详细采集病史，不作重复治疗；②凡经常规治疗未见明显好转者，应怀疑特异性感染如结核等；③对怀疑喉结核者，除应重视胸片检查外，尚应重视痰涂片检查，PPD试验，纤维喉镜。对PPD阳性者，应尽早行活体组织病理检查以确诊。
【参考文献】
［1］Ramada HH, Tarazi AE, Baroudy PM. Laryngeak tuberculosis presentation of 16 case and review of the literature［J］. Joumal of O to laryngo logy, 1993, 22(1):39.
［2］杜卓民, 实用组织学实验技术［M］. 北京:人民卫生出版社, 1998,28.
［3］李海涛, 李清民. 辅用地塞米松雾化治疗肺结核合并喉结核疗效分析［J］. 临床肺科杂志, 2007, 12(2):198.
［4］赵晓春.痰热清注射液联合抗结核药物治疗喉结核的疗效观察［J］. 临床医学, 2007, 27(7):41～42.
［5］潘希, 何国钧. 耐多药结核病的研究及进展［J］. 中华结核和呼吸杂志, 2000, 23(2):119～123.
［6］方英, 朱敏. 喉结核32例误诊分析［J］. 中国防痨杂志, 2006, 28(4):259～260.
［7］陈继川, 刘北华, 姬长友, 等. 咽喉结核32例报告［J］. 中华耳鼻咽喉科杂志, 2003, 38(2):143～146.
［8］Lin CJ, Kang BH, Wang H W. Laryngeal+uberculosis masqner a ding as carcinomap［J］. Eur Areh O to thinolaryngol, 2002, 259(10):512～523.
［9］严碧涯, 端木宏谨. 北京医学文库—结核病学［M］.北京：北京出版社，2003.