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【摘要】 目的 探讨彩色多普勒超声评价儿童左肾静脉受压综合症的临床应用价值。方法 采用HP5500彩色多普勒多功能超声仪对49例肾功能正常的血尿、蛋白尿患儿分别取仰卧位及直立后伸位20min后观察左肾静脉在腹主动脉左侧(扩张段)内径b与前方(狭窄处)内径a，观察b/a比值。彩色多普勒（Color doppler flow imation,CDFI）及脉冲多普勒(Pulse-wave doppler,PD)分别观察左肾静脉扩张段的色彩及流速和左肾静脉受压段色彩及流速。结果 49例患儿左肾静脉均可探及不同程度受压，仰卧位时b/a >3，后伸位20min后b/a >4；CDFI显示49例患儿均可探及左肾静脉扩张段血流呈浅红色、狭窄处呈花色血流；PD显示左肾静脉扩张段血流缓慢、狭窄处血流加速23例，26例由于角度影响无法检测狭窄处流速。结论 彩色多普勒超声对儿童左肾静脉受压综合症有重要的临床诊断价值。
【关键词】 超声;儿童;左肾静脉受压综合症
Detection of left renal vein entrapment syndrome in children with color Doppler ultrasound.
MO Ze-lai, YANG Bing-ang, LIN Ling, et al.
Hainan Provincial People’s Hospital, Haikou 570311, Hainan, P.R. China
Abstract：Objective To evaluate the value of color ultrasonographic in diagnosis of children’s left renal vein entrapment syndrome. Methods The diameter and velocity of dilatation and stricture portiion of forty-nine children with left renal vein entrapment syndrome were examined. Results Left renal vein stricture and dilatation of prestricture were present in all 49 cases.On recumbent position,the diameter of dilatation portiion(b)/that of the strictured portion(a) was >3;after posteriorly extending the spinal cord 20 min, b/a>4；the strictured portion was multi-color. Conclusion Color ultrasonographic is an effective method for diagnosing children’s left renal vein entrapment syndrome.
Key words：Ultrasonographic; Children; Left renal vein entrapment syndrome
左肾静脉受压是儿童血尿、蛋白尿的原因之一，如何准确诊断对指导临床治疗有着重要的意义。本文就我科彩色多普勒超声检测的49例左肾静脉受压综合症（Left renal vein entrapment syndrome LRVES）患儿情况分析如下。
1 资料与方法
1.1 对象
49例患儿均为我院2005年6月～2007年7月住院或门诊病人，男22例，女27例，男女比例为0.82；年龄2.5～16岁，平均6.7岁；其中表现为血尿者41例（肉眼血尿9例，镜下血尿32例），41例尿红细胞形态正常>90%，尿Ca/Cr <0.2；表现为蛋白尿者8例，尿蛋白直立试验阳性，肾功能均正常，均无浮肿或高血压等伴随症状，参考Wolfish诊断标准［2］。
1.2 方法
采用美国惠普HP5500彩色多普勒多功能超声仪，探头频率为2.5～5.0MHz，嘱患儿空腹12h，分别取仰卧位及直立后伸位20min后观察下腔静脉、腹主动脉、肠系膜上动脉以及左右肾静脉，注意观察左肾静脉有无受压变窄及受压后扩张现象；局部放大图像检出左肾静脉在腹主动脉左侧(扩张段)内径b与前方(狭窄处)内径a，观察b/a比值。彩色多普勒（CDFI）及脉冲多普勒（PD）分别观察左肾静脉扩张段的流速及色彩和左肾静脉受压段流速及色彩。
2 结果
49例患儿B型超声检测，均可探及左肾静脉不同程度受压，显示率为100%（见图1），平卧位时，a值最小约0.9mm，最大约2.9mm，平均约1.8mm；b值最小约3.1mm，最大约10.4mm，平均约6.7mm；后伸位20min后，a值最小约0.7mm，最大约2.5mm，平均约1.5mm；b值最小约3.6mm，最大约11mm，平均约7.5mm。仰卧位时b/a均大于3，最小3.3，最大7.7，平均4.8；后伸位20min后b/a均大于4，最小4.2，最大9.5，平均6.3。CDFI检测，49例患儿均可探及左肾静脉扩张段血流缓慢，呈浅红色血流，狭窄处血流加速，呈花彩血流，显示率为100%（见图2）。PW检测，23例患儿显示左肾静脉扩张段血流缓慢、狭窄处血流加速，26例患儿由于角度影响无法检测狭窄处流速，显示率为46%；23例平卧位时狭窄处血流速度为(0.56±0.12)m/s，扩张段血流速度为(0.2±0.13)m/s；后伸位时狭窄处血流速度为(0.68±0.11)m/s，扩张段血流速度为(0.12±0.08)m/s。
3 讨论
血尿、蛋白尿是儿科临床中常见症状，如何正确鉴别其原因是治疗的关键。左肾静脉汇入下腔静脉的行程中，因走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间形成的夹角内受到挤压，而引起临床症状称为LRVES，亦称胡桃夹现象(Nut cracker phenomenon)。它是左肾静脉受压伴发血尿或蛋白尿、腹痛和精索静脉曲张的一种疾病。据文献报道，目前对左肾静脉受压现象的诊断国内外尚无统一标准，临床一般认为肾静脉造影最为准确，但由于是有创性检查，病人难于接受，而超声检查作为无创性检查，受到临床广泛关注［1～6］。Busch［1］、Wolfish［2］和田绍荣等［3］认为左肾静脉扩张段与狭窄处之比大于2倍即可诊断为LRVES；津留德［4］和朱慧毅等［5］认为大于3倍才可诊断LRVES；而杜联芳认为平卧位左肾静脉扩张段与狭窄处之比大于３，站立位大于５，联合应用CDFI可提高正确判断［6］。根据我们的检查结果，我们认为超声诊断最主要的指标是观察左肾静脉受压前后的b/a比值，仰卧位时大于3，直立位20min后大于4；其次是左肾静脉受压前的血流速度减慢，受压处血流加速、色彩明亮；结合尿RBC形态正常>90%，尿Ca/Cr<0.2，可提示LRVES，但由于受角度影响，PW有时无法检测受压处血流速度。诊断时，应注意和泌尿系统结石、感染、外伤、先天性畸形、特发性高钙尿症、肿瘤等造成的血尿相鉴别，泌尿系统结石、外伤、先天性畸形、肿瘤超声声像图有特异表现，容易鉴别；尤应注意的是LRVES并存的肾小球疾病，要结合临床表现及实验室检查，作出正确的诊断。对确诊为LRVES的患儿， Hohenfeller等［7］和津留德［4］认为，镜下血尿或间断、短时、无痛肉眼血尿，甚至长期持续肉眼血尿者如无贫血可观察病情发展，无需进一步治疗，一方面可以等待侧支循环的建立，另一方面，肠系膜上动脉起始部周围脂肪结缔组织增加可缓解左肾静脉受压迫程度。而对于经2年以上观察或内科对症治疗，症状无缓解或加重的；或出现并发症者，如贫血、腰肋痛及精索静脉曲张，反复乏力、头疼、焦虑等已影响学习或生活的患儿；或有肾功能损害，并排除其他原因者可考虑行手术治疗［7,8］。
总之，我们认为，彩超对小儿LRVES有重要的临床诊断价值，对长期反复血尿患儿，除外泌尿系统结石、外伤、先天性畸形、肿瘤同时，宜常规做彩超检查，以避免漏诊。
【参考文献】
［1］Busch AJ , Harriser RB , Brenbridge ANAG,et al. Distended left renal vein: CT/Sonographic normal variant［J］. Am J Radiol, 1980,135(2):339～342.
［2］Wolfish NM, Mclaine PN, Martin D. Renal vein entrapment syndrome:Frequency and diagnosis.A lesson inconservatism［J］.Clin Nephrol,1986,26(2):96～100.
［3］田绍荣,杨霁云,张惠,等.实时超声诊断儿童直立性蛋白尿和非肾性血尿—胡桃夹现象［J］.中国超声医学杂志,1997,13(9):37～38.
［4］津留德. Nutcracker现象与反复性肉眼血尿［J］. 国外医学泌尿系统分册,1991,11(3):78～79.
［5］朱慧毅,顾莱莱,何威逊,等.应用Ｂ超诊断胡桃夹现象的探讨(附28例报告)［J］. 临床儿科杂志,1996,11(1):44～45.
［6］杜联芳,贾亚薇,苏一巾.三种超声方法评价左肾静脉受压综合症的价值［J］.上海医学影像,2006,15(2):129～131.
［7］Hohenfeller M, D’ Elia G, Hapel C, et al. transposition of the left renal vein for treatment of the nutcracker phenomenon: Long-term follow-up［J］. Urology,2002,59:354～357.
［8］Chiesea R, Anzuini A, Marone EM, et al. Endovascular stenting for the nutcracker phenomenon［J］. Endovase Ther,2001,8:652～655.