肾综合征出血热流行病学研究与防治现状

【关键词】  肾综合征出血热;汉坦病毒;鼠类

　　肾综合征出血热（Hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS）是由汉坦病毒(Hantaviru,HV)引起的,以鼠类为主要传染源的一种急性自然疫源性疾病。又有流行性出血热（Epidemic hemorrhagic fever，EHF）（主要在亚洲及欧洲部分地区）或流行性肾病（Nephorpathia epidemica，NE）(在欧洲)等不同的名称，1982 年WHO 在日本东京会议把这些各种各样的名称统一为HFRS［1］。HFRS由布尼亚病毒科(Bunyaviridae) 的汉坦病毒属( Hantavirus) 引起,包括汉滩型、汉城型、Puumala型和Dobrava型病毒［2］。本病广泛分布于欧亚大陆20 几个国家, 1931 年首次发现于驻扎在我国东北北部的侵华日军中。1981 年证实我国存在家鼠型HFRS流行后,疫区进一步扩大到华北和华南地区，至今仍广泛流行。近年来有关该病的研究较多，现将本病流行病学研究与防治现状综述如下。

　　1  流行病学研究

　　1.1  宿主动物与传染源 

　　不同型别的HV有其特定的鼠类贮存宿主［1］。与其他出血热病毒相比，HV是唯一呈世界性分布的，在欧亚大陆和美洲均有临床记录。作为布尼亚病毒科(包括五个属)的一个属，HV是唯一的由非节肢动物传播的病原体［3～4］。HV对鼠类造成持续的感染，但不会致病。HV随鼠类共进化，不需要复杂的宿主-载体转移循环。HV是否总能持久地感染鼠，或者这种持续感染鼠的特性是在宿主-病毒共同进化的过程中通过选择而实现的尚不得而知［1］。
        
　　国内外的研究均提出HV具有多宿主性，同时每一血清型HV又各有其特有的单一主要(或原始)宿主鼠种。迄今全世界已发现173种陆栖脊椎动物自然感染HV，其中在我国发现的有73种。在我国经研究确证的主要(原始)宿主鼠种为野栖的黑线姬鼠(占79.75%)和以家栖为主的褐家鼠(占70.10%)。从疫区野外和居民区的鼠种组成可以明确这两个鼠种也是人群感染HFRS的主要传染源鼠种。
         
　　此外，林区的大林姬鼠和实验用大白鼠在特定条件下，也可成为本病的主要传染源。其它数量较多、带病毒率较高的如以家栖为主的小家鼠、黄胸鼠和野栖的黄毛鼠、大仓鼠和黑线仓鼠等，对它们在HV传播上的作用尚待进一步研究确定。流行病学研究表明，养猫户及养猪户HFRS感染率和发病率明显较高，提示这两种家畜可能成为传病给人的扩大宿主［5］。

　　1.2 传播途径 

　　目前对HFRS 传播途径存在着多途径的看法,认为可能的传播途径有3 类5 种,即:动物源性传播(包括通过伤口、呼吸道和消化道3 种途径传播) 、虫媒传播和垂直传播,其中动物源性传播是主要的传播途径［6］。HV 在人-人之间的传播虽然罕见,但在阿根廷南部发生的汉坦病毒肺综合征疫情暴发事件中有过报道［7］。

　　1.3  流行特征

　　1.3.1  地区性 

　　世界上已有30多个国家发现HFRS，主要分布在欧亚大陆，其中发病最多的为中国、俄罗斯、朝鲜、芬兰、瑞典等。HFRS疫区分布相当广泛，但有其独特的地理分布特征，特别是姬鼠型疫区，有沿水系分布的特点。自1992年以来，研究和事实都证明了在海拔1 600m以上，甚至2 500m左右的高原地区或高山林地中存在有HFRS的微小疫源地，一定情况下，可引起爆发流行。疫区还有相对稳定性和局限性的特点。1995年国内对疫区、疫源地的统一命名如下：①姬鼠型疫区；②家鼠型疫区；③混合型疫区。我国大部分地区的疫区类型为混合型疫区。经1984～1986年全国29个省(自治区、直辖市)以县为单位的地理流行病学研究，及1984年起全国42个监测点连续性的疫情(人群和鼠类中)监测，发现我国大陆的31个省、直辖市、自治区均有病例发生，台湾也有HV感染病例报告。近十年来我国年报告发病人数一直在2～5万人左右，且不断有新疫区出现，并时有爆发流行，老疫区的类型也有所变化［8～9］。
         
　　王世文等［10］对我国HV基因型和基因亚型的分布进行了研究，证明我国的HV感染主要为HTN和SEO。据国内报道我国HTNV变异性较大，可分为9个亚型。SEO的基因较稳定，也可以分为4～6个亚型。值得提出的是王华等［11］发现从安徽大别山地区社鼠中分离的NC167病毒株在系统发生上与其他HTNV明显不同，认为是一个新型病毒。Lundkvist［12］根据其发源地将其命名为大别山病毒(DBSV)，但其在病原上的意义仍需阐明。刘刚等［13］在我国东北地区捕捉棕背鼠，应用RT-PCR技术扩增出两株病毒序列fushun28和fusong48，与GenBank上的序列比较，确定为两株PUUV新毒株。同时，在对多种动物进行HV检测中发现中国有73种脊椎动物能自然感染HV。这些病毒可能受到宿主动物及地理生态环境等条件的限制，在我国并没有广泛流行，或已有流行但现在的分型方法未能检测到［14］。

　　1.3.2 季节性和周期性 

　　姬鼠型HFRS发病高峰季节在秋冬之间(10月～次年1月)，家鼠型HFRS则在春夏之间(3～6月)，3种类型疫区HFRS发病高峰期亦因之表现有明显不同，混合型疫区的流行季节具有两型HFRS的特点，两型HFRS中占优势一型的季节表现亦较明显。本病在我国南北不同地区同型HFRS的发病季节分布上亦有所不同。HFRS发病的明显季节性决定于其两种主要宿主鼠种的繁殖及活动的明显季节性，及其生活习性的明显不同;自然因素(如洪涝灾害等)及社会因素(如战争、兴修水利等)对宿主动物数量、活动及人群经济生活的影响而影响HFRS发病数量，亦会造成HFRS发病季节的波动［15～16］。

　　1.3.3 人群分布 

　　分布特征为：男性青壮年农民发病最多，约占2/3左右，16～60岁年龄组人群占发病数的90%左右，农民发病占80%左右。姬鼠型和家鼠型HFRS发病人群分布有明显不同：家鼠型HFRS发病性别、年龄及职业的差别较小，这与不同人群在居民区及其周围与主要宿主褐家鼠接触机会和与主要在野外活动的黑线姬鼠不同有关。

　　1.4 易感性 

　　本病隐性感染率很低，不同性别、年龄、职业人群对HV具有较普遍的易感性，在姬鼠型疫区尤其如此。感染率高低主要由于不同人群活动场所、范围及与鼠类传染源接触机会不同有关。家鼠型疫区人群隐性感染率(8%～20%)明显大于姬鼠型疫区(1%～5%)。混合型疫区介乎两者之间(视两型所占比率不同又有所不同)。姬鼠型和混合型疫区人群男性隐性感染率高于女性，家鼠型疫区则女性可高于男性；姬鼠型疫区16～45岁组最高，而家鼠型疫区则以36岁以上最高，0～15岁亦有较多的感染。农民隐性感染率最高，其次为中小学生。

　　2 防病策略

　　2.1  组织实施 

　　本病复杂多变的流行因素决定其预防控制的复杂艰巨性，必须采取长期、连续不断的预防措施。
   
　　（1）制定全国性的防治规划，提出对不同类型、不同条件疫区控制目标和措施要求，对重发病区需制定相应的防治规划和年度计划，每年总结并上报至卫生部。

    （2）卫生部每年组织专家组到几个高发病疫区考察，并向卫生部提出报告和建议。

    （3）卫生部定期召开小型出血热防治工作会议或现场会，提出改进措施和建议。

    （4）逐级举办培训班，学习、贯彻“防治规划”、“防治方案”、“诊断标准及处理原则”，学习新的诊断、监测技术。

　　2.2 加强疫情监测 

　　搞好对疫区人、鼠间疫情动态、流行因素及发展趋势监测，主要是传播途径及感染场所，疫区类型变化和主要疫源地变动趋势的监测。对防治措施效果进行研究评价。在掌握流行动态、流行因素的基础上，开展对疫情的预测预报［17］。

　　2.3 灭鼠策略 

　　（1）灭鼠防鼠一直是预防本病的主要措施［18］，须将鼠密度控制到1%的指标较难实现。为此应首先抓防鼠，在搞好防鼠的基础上，抓好重点地区的灭鼠工作（居民区及其周围，场院等主要感染场所）［19］。（2）加强科学知识的普及健康教育工作，改进建筑物防鼠设施和食物防鼠。（3）逐步建立适合当前体制的、高效率、高效益的疫区灭鼠的领导、组织和管理体制。（4）将特别贫困地区的灭鼠防鼠与扶贫措施结合起来。（5）组织专业灭鼠队灭鼠，解决好对专业灭鼠队的酬金。（6）抓好初春和流行开始前一个月的灭鼠工作，以消灭越冬母鼠和孕鼠，为全年灭鼠打好基础。（7）结合爱国卫生运动，搞好环境卫生，大力抓好生态灭鼠。经济落后的贫困地区，可先把重点放在防鼠、疫苗接种和个人防护上。

　　2.4 预防接种策略 

　　鉴于HFRS疫苗是安全、有效的［20］，在防治工作中应在重点疫区和高危人群中推广疫苗接种［21］，对发病率在100/10万以上的乡镇、500/10万以上的村，要以村、屯为单位，全面实施HFRS疫苗接种，接种率达到应接种人口的70%以上。

    总之，随着科技的进步，经济的发展，人民文化素质的提高，生活的改善，保健意识的增强和人们普遍接受免疫，HFRS等自然疫源性疾病必将会得到有效控制。

【参考文献】
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