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【摘要】 目的 探讨组织病理学诊断对宫颈不典型鳞状上皮（ASC）病变的价值。方法 对457例宫颈液基细胞学检查结果为ASC患者，做5%醋酸宫颈染色肉眼观察，阴道镜检查及宫颈多点活检行组织学检查。细胞学诊断采用TBS（2001）分级报告系统，阳性诊断包括意义不明的不典型鳞状细胞（ASC-US）及以上病变与组织病理学诊断结果对照分析。结果 457例宫颈液基细胞学与组织病理学结果显示：ASC-US组CINⅡ以上者34例，占8.15%；ASC-H组CINⅡ以上者14例，占35%；2组之间差异有统计学意义（χ2=59.17，P<0.01）。结论 重视液基细胞学检查不典型鳞状上皮细胞及以上病变患者准确掌握TBS分级诊断标准，提高宫颈早期病变的检出率。
【关键词】 宫颈上皮内瘤样病变；不典型鳞状上皮细胞；液基细胞学；病理学研究
Study on pathological diagnosis of pathological changes of 457 patients with atypical squamous cells.
CHEN Hao-hua.
Qinhuangdao Municipal Maternal Hospital, Qinhuangdao 066000, Hebei, P.R.China
Abstract：Objective To discuss the pathological diagnosis of pathological changes. Methods The 457 patients with pathological changes of cervical atypical squamous cells were further investigated by colposcope and multiple cervical biopsies for pathological analysis. Results The rates of cervical epitheilial neoplasma II (CINⅡ) of ASC-US and ASC-H were 8.15% (34/417) and 35%(14/40), showing significant defferences between the two groups(P<0.01). Conclusion Pathological analysis be carried out for early diagnosis of cervical epithelial neoplams.
Key words：Cervical epithelial neoplasia; Atypical squamous cells; Pathological study
宫颈病变是女性最常见的疾病之一，我国的宫颈病变患病率占全世界患病率的三分之一，同时年龄趋向年轻化，但宫颈癌是目前唯一一种可以预防的恶性肿瘤，子宫颈的癌前病变（CIN）发展成宫颈癌是个相对较长的过程，大约为10年,及时发现早期宫颈癌，给予恰当的处理，治愈率达100%，使干预治疗成为可能。本文通过对17 520例患者进行Auto Cyteprep宫颈液基细胞学（LCT）检查，并将其中怀疑不典型鳞状上皮细胞及以上病变者阴道镜检查并行多点活检，进行组织病理学诊断，根据其符合情况进行对比性分析，以提高宫颈病变的早期检出率，从而达到宫颈癌的早期诊断和治疗。
1 材料与方法
1.1 标本来源
17 520例标本均来自2005年9月31日～2007年9月31日秦皇岛市妇幼保健院妇科门诊、住院患者及普查人群。所有患者均符合以下条件：已婚或未婚有性生活史，无宫颈治疗（药物或理疗）、宫颈锥切及子宫切除史。经妇科常规检查后行宫颈液基细胞学检查，对其中457例结果异常怀疑ASC者依次做5％醋酸宫颈染色肉眼观察并拍照、阴道镜检查及宫颈多点活检行组织病理学检查。
1.2 方法
1.2.1 标本采集及处理
用宫颈液基细胞学采样刷分别采集宫颈外口和宫颈管的上皮细胞，将宫颈细胞采样刷头分离后，置入细胞保存样品瓶中，梯度程序离心收集细胞，全自动制片、巴氏染色，制成直径为13mm的细胞薄片。
1.2.2 细胞学诊断
（1）样品满意度：包括细胞量（≥40%为满意，＜40%视为基本满意），有无颈管细胞或化生细胞。（2）病原体项目：包括有无滴虫、念珠菌、线索细胞、疱疹病毒、HPV感染。（3）炎细胞及红细胞评价情况：包括标本中红细胞情况，是否伴有轻、中、重度炎症。（4）对细胞改变的描述性诊断：宫颈细胞病理学诊断标准采用国际癌症协会推出的TBS(The Bethesda system for reporting cervical cytology 2001)分级报告系统［1］。
1.2.3 宫颈醋酸白肉眼观察
用生理盐水棉球擦拭宫颈以去除粘液等凝结物，有助于醋酸完全渗透上皮。5%醋酸棉球涂抹宫颈表面30s，取出棉球1min后，在冷光源照明下，直接肉眼观察至少1min或至宫颈上皮的白色反应完全褪去。
1.2.4 阴道镜检查及诊断标准
采用美国WALLACH影视阴道镜。按《林巧稚妇科肿瘤学》的阴道镜操作规范进行操作。采用2002年第11届子宫颈病理与阴道镜联盟大会（IFCPC）新国际阴道镜术语及分级诊断标准。在阴道镜图像显示LSIL及HSIL最重的瘤变部分进行多点活检；若阴道镜下未发现可疑病变部位，常规在宫颈正常转化区取移行带3、6、9、12点处进行活检，组织10%甲醛固定，送病理检查。
1.3 统一细胞学和组织学的诊断术语
根据TBS分类系统LSIL即宫颈上皮内瘤变Ⅰ级（CIN Ⅰ），HSIL包括CIN Ⅱ和CIN Ⅲ及原位癌。宫颈细胞学检查以ASC-US及以上为阳性结果，并对比了与组织病理学分级的符合率。
1.4 统计学分析
宫颈液基细胞学分级与组织病理学不同级别病变中的差异显著性分析采用χ2检验及Fisher确切概率计算法，P<0.05认为有统计学意义，采用SASv8.1统计学软件进行统计分析。
2 结果
2.1 标本满意度
满意，细胞量≥40% 的标本17 324例，占98.88%；基本满意，细胞量＜40%的标本188例，占1.07%；不满意重新取材8例，占0.05%。微生物检出情况分别为：念珠菌496例（2.83％）、滴虫40例（0.23％）、菌群改变292例（1.67％）和疱疹病毒感染15例（0.08％）。
2.2 液基细胞学筛查结果
17 520例中绝大多数属于非肿瘤性的，即无上皮内病变或恶性病变（NILM）为93.90％（16 451/17 520），上皮细胞异常6.102％（1 069/17 520）。鳞状细胞癌4例全部符合（4/4）；高级别鳞状上皮内病变（HSIL）188例（1.07％，188/17 520）；低级别鳞状上皮内病变（LSIL）116例（0.66％，116/17 520）；不除外高级别不典型鳞状细胞（ASC-H）50例（0.29％，50/17 520）；意义不明确的不典型鳞状细胞（ASC-US）691例（3.94％，691/17 520）。共检出腺细胞异常0.11％（20/17 520）,见表1。表1 17 520例标本LCT诊断结果（略）
2.3 457例不典型鳞状上皮细胞液基细胞学结果与组织病理学诊断的对比
ASC-US组患者组织病理学结果为CINⅡ、CINⅢ级者34例，占8.15%；ASC-H组患者病理组织学结果为CINⅡ、CINⅢ级者14例，占35%；2组之间差异有统计学意义（χ2=59.17，P<0.01）。见表2。表2 液基细胞学结果与组织病理学诊断对照细胞学例数组织病理学（略）
3 讨论
郎景和等［2］报道慢性子宫颈炎CIN及SCC的发病率是正常宫颈的4.7倍，所以慢性宫颈炎患者为高危人群，本组患者大多以慢性宫颈炎就诊，CIN以上占42.45%，发病率高。早期宫颈癌前病变经常没有特别的表现，常常以宫颈炎为第一临床征象，因此，对这类人群必须谨慎对待，严格进行多种方法的联合筛查，尤其是液基细胞学检测。
LCT改变了传统细胞涂片的操作方法，每次可以同时处理48份标本，并在全自动制片过程中同时完成细胞染色，达到更高质量及更高效率。这种技术将阅片范围缩小到直径13mm内，这样可使细胞学专家更容易观察到每个视野，且因湿固定的细胞核结构清晰，易于鉴别，从而明显降低了假阴性率。本研究中我们观察到采用LCT检测技术，其涂片满意率和基本满意率可高达99.95%，且能够重复取样。根据国际文献报道，LCT不仅可以发现100%［3］的宫颈癌，而且对癌前病变的检出率比传统巴氏涂片提高了233%［4］，是临床医生最值得信赖的细胞学检查方法。
有文献报道［5］，经临床证明，若宫颈细胞学结果为ASC，有5%～17%患者经活检证实是宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅱ、Ⅲ；若为CINⅡ、Ⅲ,则24%～94%证实为ASC-H。但ASC妇女的浸润性宫颈癌危险很低，约为0.1%～0.2%。本研究显示，ASC-US和ASC-H的诊断分别占ASC病变的约90%和10%，其中ASC-H组所占比例少，但40例ASC-H患者中，CINⅡ、Ⅲ的病例14例，占35%；而417例ASC-US组患者中，CINⅡ级以上的病例仅34例，占8.15%，可见ASC-H患者中CINⅡ以上级别病变的比例明显高于ASC-US组，且经χ2检验，两组对应的组织病理学诊断分级之间有统计学意义（χ2=59.17，P<0.01）。可见及时发现ASC病变并进行ASC分级是十分必要的，有利于我们对于不同病变级别和具体病变情况给于不同的处理措施。
ASC-US可能与炎症刺激、IUD或制片不良有关（3～6个月后复查），也可能与CIN或癌有关，还可能包括不典型化生、修复、角化不良及萎缩性细胞改变。值得注意的是，ASC-US在某些实验室里颇似“垃圾桶”，凡诊断不清者统统置入其中。就其规范而言，在运转良好的实验室，ASC-US在正常人群涂片中不超过3%～5%。本研究结果为4.23%，可达到细胞学试验室的质量控制要求。但是，目前我国尚缺少细胞学质控的严格标准，应尽快制定针对细胞学实验室和人员的质控标准，以促进细胞学水平的提高。同时，近年来关于HPV是宫颈癌的主要生物学病因的报道很多，故应进一步研究ASC病变的患者其HPV的表达情况及其相关性。
进行宫颈细胞涂片普查可早期发现宫颈病变,是降低宫颈癌发生率的有效措施.宫颈病变筛查方法有多种,细胞学涂片法是简便经济有效的方法.LCT是对原细胞涂片技术的改进。随着FDA批准LCT应用于临床，其在国外应用已相当广泛。本研究结果显示，LCT提高了宫颈早期病变的检出率，有利于宫颈疾病的早期诊断和治疗，降低了宫颈癌的发生率。阴道镜检查可观察宫颈上皮及血管的微小变化，有针对性地进行活组织病理检查，是诊断早期宫颈癌及癌前病变的重要检查手段之一，而组织学诊断是宫颈病变诊断的金标准，故应广泛推广细胞学检查—阴道镜下活检—病理学检查的宫颈疾病三阶梯式诊断程序。
【参考文献】
［1］Herbest AL. The Bethesda system for reporting cervical/vaginal cytological diagnoses［J］. Clin Obstet Gynecol, 1992, 35(1): 22～27.
［2］郎景和. 子宫颈病变的防治［M］. 北京：中华医学会主办，2005，3.
［3］Hutchinson, et al. Utility of liquid-based cytology for cervical carcinoma screening results of a population-based study conducted in a region of costa Rica with a high incidence of cervical carcinoma［J］.Cancer, 1999, 48～5, 87～89.
［4］Anjali Linaye, et al. Comparative analysis of conventional Papanicolaou tests and a fluid-based thin-layer method Arch Pathol Lab Med, 2003, 127(2):200～204.
［5］顾美皎. TBS系统中异常上皮细胞的诊断和处理［J］. 中国妇产科杂志，2003，19（8）：466～467.
作者单位：秦皇岛市妇幼保健院,河北 秦皇岛 066000.