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【摘要】 目的 比较均相酶法直接测定与Friedewald公式计算法估算2型糖尿病人血清低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的变异性并与健康对照组比较。 方法 分别用均相酶法直接测定和F公式计算糖尿病人和正常人血清LDL-C含量, 配对t检验分别比较两种方法在两组人群中的差别。 结果 在糖尿病人中，当1.8mmol/L≤TG<5.81mmol/L时两种方法有显著差异（P<0.001），当TG<1.8时，两种方法所得LDL-C值差异无显著性（P=0.203）。 健康人群中当1.80mmol/L≤TG<5.03mmol/L时，两种方法无显著性差异（P=0.844）,TG≤1.8mmol/L时，两种方法有显著性差异（P<0.001）。 结论 Friedewald 公式计算法在健康人群和糖尿病人LDL-C测定时应用条件不同,建议用均相酶法直接测定LDL-C更适合临床应用。
【关键词】 低密度脂蛋白胆固醇; 2型糖尿病; 酶均相法; Friedewald公式
Determination of average phase detection of low density lipoprotein in serum of type 2 diabetes patients and comparison with Friedewald formula.
LING Li-fen, YU Nan, HUANG Xiao-li, et al.
1. Shenzhen Municipal Fourth People’s Hospital, Shenzhen 518033, Guangdong, P. R. China;
2. Affiliated Guangzhou Zhujiang Hospital of Nanfang Medical University, Guangzhou 510282, Guangdong, P. R. China
Abstract：Objective To compare the variability of the homogenous enzymatic determination and calculated estimation by Friedewald Formula in Low Density Liportein Cholesterol(LDL-C) detection in T2DM patients’ serum,and the difference with the healthy controls. Methods LDL-C both in T2DM patients and healthy controls were determined by the homogenous enzymatic assay and calculated estimation of F formular respectively. T Test was used to detect the variability. Results In normal people, when 1.80mmol/L≤TG<5.03 mmol/L, there was no significant difference between direct results and estimations(P=0.844).There was difference when TG＜1.8mmol/L(P<0.001).In grow T2DM, the average result of Friedewald Formula was higher than direct determination despite the level of TG. When 1.80mmol/L≤TG<5.82mmol/L, there was significant difference between direct results and estimations（P<0.001）.While TG＜1.80mmol/L, there was no significant difference(P=0.203). Conclusion Regarding the levels of TG, there are different methods for determination of LDL-C in of healthy people and T2DM patients.It is suggested that direct homogenous enzymatic determination of LDL-C is suitable for clinical purpose.
Key words：Homogenous Enzymatic Measurement; Friedewald Formula; LDL-C; T2DM
血清低密度脂蛋白胆固醇 (Low Density Liportein Cholesterol)是冠心病和动脉粥样硬化的重要危险因子,是临床实验室常规检测项目之一,目前我国许多临床实验室用均相酶直接测定法测定血清LDL-C, 该法不受血红蛋白、胆红素、TC、TG、HDLC、VLDL、CM的影响，且准确度高，精密度好，易于自动化。但由于实验室条件的限制，一些基层医院仍然用计算法估算LDL-C浓度,大量研究资料［1］证实在TG≤4.52mmol/L时两种方法无明显差异。LDL-C的准确测定，对于其心血管并发症的早期预防、诊断、治疗和疗效观察具有重要意义。由于糖尿病患者普遍存在脂质代谢紊乱（高TG,低HDL和高LDL蛋白胆固醇）,为了证实这两种方法对LDL-C的估算在糖尿病人中是否同样适用进行了如下研究。
1 材料和方法
1.1 材料
标本收集取自珠江医院2007年5～8月诊断为糖尿病的住院病人与门诊病人共75例,男31例，女44例，年龄29～80岁，平均年龄51岁。108例健康人12h空腹对照血清分别取自体检人员,年龄18～60岁，平均年龄35岁，各取静脉血4ml，分离血清置-20℃保存待测。
1.2 试剂和仪器
罗氏(Modular)全自动生化分析仪。试剂: CHOL、TG、HDL-C、LDL-C 生化试剂盒,校正品: TG、CHOL校正液为 c.f.a.s(Calibrator for automated systems)校正液(均为罗氏公司产品), LOT NO：170064-08，LDL-C、HDL-C校正液为血脂校正液, LOT NO：171318-02。该仪器不精密度RCV：4.0%，LDL-C测定的线性范围为：0.17mmol/L-25.65 mmol/L。
1.3 方法
1.3.1 精密度
批内变异 取低、中、高浓度LDL-C样品各一份,LDL-C浓度分别为1.68mmol/L、2.61mmol/L和3.66mmol/L,用均相酶法同时测定20次。批间变异:取低、中、高浓度LDL-C混合血清标本各一份, LDL-C浓度分别为1.67mmol/L、2.86mmol/L和3.74mmol/L, 置-20℃冰箱保存, 每天测定1次, 连续测13d。
1.3.2 回收率
取LDL-C浓度为5.57mmol/L 的血清校正物以及生理盐水加入LDL-C浓度为1.45mmol/L 基础样品测定三个不同浓度混合物中LDL-C浓度,求平均回收率。
1.3.3 方法原理
酶均相测定原理 LDL-C液体双试剂，可直接测定LDL-C。试剂Ⅰ中含有的表面活性剂仅水解非低密度脂蛋白胆固醇颗粒，释放的胆固醇被胆固醇酯酶和胆固醇氧化酶消耗，未产生颜色。试剂Ⅱ中的表面活性剂溶解了余下的低密度脂蛋白胆固醇颗粒，与色胆原呈颜色反应，胆固醇的呈色和样品中的低密度脂蛋白胆固醇成比例。Friedewald公式［2］计算法：LDL-C=TC-HDL-C-TG/2.2(单位:mmol/L)，同时测定TC、TG、HDL-C（均相酶直接测定法）。
1.3.4 统计学处理
用SPSS13.0软件对用直接法和计算法得到的LDL-C两组数据进行配对t检验统计分析。
2 结果
2.1 方法学评价
2.1.1 批内变异
CV分别为2.4%、3.1%、2.8%。批间变异CV分别为2.7%、2.6%和2.6%,都在可接受变异范围之内。
2.1.2 回收率
回收率变动在96.3%～105%之间,平均回收率为100.4%。结果见表1。表1 回收试验的数据处理（略）
2.2 在糖尿病人组，当1.8mmol/L≤TG<5.82mmol/L时直接测定法与计算法所得LDL-C值均有显著差异（P<0.001）,当1.2mmol/L≤TG<1.8mmol/L时两种方法所得值无显著差异（P=0.154），当TG＜1.8mmol/L时，两种方法所得LDL-C值无显著性差异（P=0.203）。结果见表2。表2 两种方法在糖尿病组得到的LDL-C结果比较（略）
2.3 正常人群中当3mmol/L≤TG<5.03mmol/L时，两种方法所得LDL-C差异有显著性（P=0.005），计算法均值高于直接测定法均值；当1.80mmol/L≤TG<3mmol/L两种方法所得LDL-C差异有显著性（P<0.001），计算法均值低于直接测定法均值；两水平人群合在一起,LDL-C高低相抵消,即当1.80mmol/L≤TG <5.03mmol/L时，两种方法所得LDL-C无显著性差异（P=0.844）,当TG＜1.8mmol/L时，两种方法所得LDL-C差异有显著性（P<0.001）。结果见表3。表3 两种方法在正常组得到的LDL-C结果比较（略）
2.4 在正常人中当TG＜1.8mmol/L时两种方法相关系数r=0.994；1.80mmol/L≤TG<5.03mmol/L时，相关系数r=0.981；在糖尿病人中当TG＜1.8mmol/L时相关系数r=0.964；1.8mmol/L≤TG<5.82mmol/L时两种方法相关系数为0.966。
3 讨论
Friedewald公式计算法是应用较广的估测LDL-C浓度,是美国国家胆固醇教育计划（NCEP）推荐常规测定LDL-C的方法,该法以VLDL-C组成恒定（VLDL-C/TG=0.45）的假设［2］为前提，具有简便快速的优点，因此受TC、TG、HDL-C变异影响，也受CM血症，Ⅲ型高脂血症的影响，经常有临床医生反映该结果跟患者临床资料不符。按照NCEP建议, 当TG<4.52mmol/L时,酶均相测定法与Friedewald公式计算法所得LDL-C两种方法无差异,美国胆固醇教育计划委员会所制定的高甘油三酯诊断标准,合适水平:TG<2.3mmol/L,临界高值:2.3～4.5mmol/L,北京的诊断标准为TG>2.25mmol/L,上海诊断标准为TG>1.80mmol/L［3］,由于种族、饮食差异不同，各国标准不同［4,5］。荷兰认为理想的TG浓度为<1.1mmol/L,在1.1～4.0mmol/L范围内冠心病发生的危险增加,土耳其的研究表明TG中等程度升高(即1.6～2.5mmol/L)时冠心病危险增加。为进一步分析TG浓度对两种方法一致性的影响,根据各个国家地区对高甘油三脂血症的划分标准不同,对TG进行分组分析。
此次实验结果发现如表3在正常人群中 当1.80mmol/L≤TG<5.03mmol/L时，两种方法所得LDL-C无显著性差异（P=0.844）,但 3mmol/L≤TG<5.03mmol/L时，两种方法所得LDL-C差异有显著性（P=0.005），计算法均值高于直接测定法均值；当1.80mmol/L≤TG<3mmol/L两种方法所得LDL-C差异有显著性（P<0.001），计算法均值低于直接测定法均值；可能两水平人群合在一起,LDL-C高低相中和抵消使得在1.80mmol/L≤TG<5.03mmol/L范围内两种方法无显著差异。 TG<1.80mmol/L时，两种方法所得LDL-C差异有显著性（P<0.001），计算法值均低于直接测定值,这与NCEP建议TG≤4.52mmol/L浓度范围计算法跟直接测定法无显著差异有差别,目前国外有文献［6］报道认为低甘油三酯时F公式计算法的结果较直接测定可靠，而在高甘油三酯时酶均相直接测定法更适合于临床生化检测。Friedewald公式计算法是根据TG在不同浓度范围内计算值比直接测定值偏高或偏低差异,用两种方法所得LDL-C差异相互中和抵消而掩盖了统计学上的显著性差异。现有文献［7］提出要准确估算LDL-C含量需对F公式进行修改。
如表2在糖尿病人群中, 不管TG浓度在任何水平，计算法均值均大于直接测定均值，有些文献［8］报道老年人糖尿病患者血清多伴有HDL-C显著降低,而TC,TG,LDL-C与正常老年人无较大差异,不能排除这些患者采用降脂药物治疗的影响。2型糖尿病患者治疗血脂紊乱一般采取降低甘油三酯跟低密度脂蛋白方法,而升高高密度脂蛋白较困难，根据Friedewald公式计算法LDL-C=TC-TG/2.2-HDL-C,计算所得LDL-C值必将大于直接测定值。将TG按浓度水平进一步分层，当1.8mmol/L≤TG<5.82mmol/L时直接测定法与计算法所得LDL-C值均有显著差异（P<0.001）,当1.2mmol/L≤TG<1.8mmol/L时两种方法所得值无显著差异（P=0.154），当TG<1.8mmol/L时，两种方法所得LDL-C值无显著性差异（P=0.203）,这跟血脂代谢异常程度有关,有资料［9］表明F计算法不适用于脂质紊乱的2型糖尿病患者,本次实验发现当TG处于正常范围时,糖尿病患者血脂代谢处于较正常状态,计算法LDL-C不受HDL-C变化影响,两种方法所得值无显著差异。假如确因实验条件限制,当TG<1.80mmol/L时糖尿病患者可以采用F计算法估算血清LDL-C值。
从正常组相关图发现在正常组中当TG＜1.8mmol/L时两种方法相关性很好，相关系数r=0.994，但差异很显著，P<0.001，两组结果之间没有差异的假设被否决，差异非常显著，这种差异可能来自实验误差或仪器系统误差，这表现在该组数据每个值都高于或低于对比值，如果一组数据明显高于或低于另一组数据，哪怕是很少的一点，统计分析结果就显示出两组数据之间存在系统误差［10］，从图1发现相关直线是整体往下移动，跟实验结果发现F公式估算值低于直接测定值相符合；1.80mmol/L≤TG<5.03mmol/L时，相关系数r=0.981，该组数据没出现整体偏高或偏低现象，t检验结果表明两组数据无显著差异性。在糖尿病人中当TG＜1.8mmol/L时相关系数r=0.964，如图3,且t检验结果P=0.203，两种方法无显著差异；1.8mmol/L≤TG<5.82mmol/L时两种方法相关系数为0.966，从图4散点图发现各点分布较散，t检验也发现两种方法有显著差异，P<0.001。
动脉粥样硬化的发生和发展需要相当长的时间, 所以多数血脂异常患者并无任何异常的表现。而患者的血脂异常则常常是在进行血液生化检验时被发现的。冠心病是糖尿病主要的并发症之一,大量的循征医学资料证明,60％糖尿病患者死于冠心病，糖尿病冠心病与糖尿病非冠心病患者相比，病情容易恶化，预后差。血清低密度脂蛋白胆固醇是冠心病和动脉粥样硬化的重要危险因子, 因此LDL-C的准确测定对于冠心病的早期预防,诊断,治疗和疗效观察非常重要,测定的累加分析误差和生物变异引入F公式中的总变异,基于这个原因建议采用酶均相测定法检测血清LDL-C。
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作者单位：1.深圳市第四人民医院检验医学部,广东 深圳 518033; 2.南方医科大学附属广州珠江医院,广东 广州 510282.