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【摘要】 目的 探讨肺部弥漫性病变（Diffuse lung disease，DLD）影像学表现特征。 方法 回顾分析病理及临床证实的76例有感染性、肿瘤性和心源性肺部弥漫性病变的影像学表现。其中58例行平片和CT检查，12例行CT和HRCT检查，6例行平片、CT和HRCT（high resolution CT）检查。对比分析各种检查技术的诊断价值。 结果 在76例中，弥漫性肺实质性病变31例（39.6％），弥漫性肺间质性病变25例（32.8％），同时弥漫性累及肺实质与肺间质性病变21例（27.6％）。 结论 肺部弥漫性病变，HRCT扫描对判定病变范围、部位和性质明显优于胸部平片和常规胸部CT扫描，但没有明确的特征性表现， 结合临床和病史对肺部影像学征象进行分析，对提高此类病变的诊断和鉴别诊断具有重要的意义。
【关键词】 体层摄影术 X线计算机 肺弥漫性病变
肺部弥漫性病变是指病变累及双肺或单肺的全部或大部分,并在胸片或CT上形成各种影像表现的肺部疾病的统称,是一种非特异性术语。肺部弥漫性病变病种繁多,而且许多疾病的临床症状及体征较为相似,其胸片表现、CT征象也大同小异,给诊断和鉴别诊断带来极大困难,所以肺部弥漫性病变的诊断一直是临床值得深入研究的课题［1］。
1 材料和方法
1.1 临床资料 76例，男49例，女27例。年龄16～82岁，平均(37.8±12.3)岁。临床表现各不同。发病分类总结为：感染性29例，其中间质性肺炎8例，支气管扩张并感染4例，慢性支气管炎伴肺部感染3例、弥漫性细支气管炎4例、粟粒性肺结核3例，类鼻疽3例，金葡菌肺炎2例，干酪性肺炎1例，血源性肺脓肿1例;肿瘤性18例，其中肺转移癌14例，细支气管肺泡癌3例，癌性淋巴管炎1例;心源性15例，各种原因引起心功能不全的肺间质性肺水肿7例，肺泡性肺水肿6例，含铁血黄素沉着症1例;胶原性5例，其中系统性红斑狼疮肺炎2例，结节病2例，韦氏肉芽肿1例;创伤性3例。严重车祸伤导致创伤性湿肺;少见和特殊6例，其中肺血管肉瘤1例，尘肺1例，肺广泛性间质纤维化1例，长期吸风油精引起肺损伤1例，成人呼吸窘迫综合征1例，纵隔恶性淋巴瘤肺浸润1例。
1.2 影像学资料 58例行胸部平片和CT检查，12例行胸部CT和HRCT检查，6例行胸部平片、CT和HRCT（high resolution CT）检查。所得影像学资料经3位以上分别为高年资主治医师、副主任医师、主任医师组成的小组成员观察分析。观察内容：病变的的部位、范围、大小、形态、密度、边缘。按累及病变部位分为：肺实质性病变，肺间质性病变，同时累及肺实质与肺间质性病变。
1.3 手术病理 经手术病理、肺穿刺活检、实验室培养、纤维支气管镜、B超或随访证实且资料完整的76例病例。1例表现较罕见，经多次肺穿刺活检病理证实为肺血管肉瘤，该病人起病初，临床类似肺部感染性病变症状，影像学表现弥漫性和多样性，按感染性病变治疗，病情反复，未见好转，后经病理证实治疗，稍有好转，后因经济原因未能持续治疗，病情反复，后转省外大医院再治疗但因病情严重而死亡。
2 结果
2.1 肺实质性病变征象 31例（39.6％）表现为双肺弥漫性细小点状病灶，可见于细支气管肺泡癌、含铁血黄素沉着症；对表现为双肺弥漫性大小不等小结节病灶，分别见于肺部转移癌、血源性肺脓肿、金葡菌肺炎；对表现为小或大片影、可见于慢性支气管炎伴肺部感染、支气管扩张伴感染；对表现为双肺门旁蝶翼征，可见于心源性肺泡性肺水肿。
2.2 肺间质性病变征象 25例（32.8％）双肺结节状、网状和线样改变，可见于肺转移癌、癌性淋巴管炎、粟粒性肺结核、结节病、胶原性疾病、特发性肺广泛间质纤维化、间质性肺水肿、细支气管炎。
2.3 同时累及肺实质与肺间质性病变征象21例（27.6％）：分别见于细支气管肺泡癌、肺转移癌、心源性肺水肿、创伤性湿肺、金葡菌肺炎、肺血管肉瘤、吸风油精引起肺损伤，成人呼吸窘迫综合征、纵隔恶性淋巴瘤肺浸润。
以上病变具有的共性点是均有肺部弥漫性阴影或病灶，但又具有各种疾病的个性。
2.4 对比各种检查技术的诊断价值 影像学诊断与临床、病理诊断符合率,结果见表1。
表1 三种检查技术对诊断肺部弥漫性疾病诊断（略）
3 讨论
3.1 肺实质性病变 肺泡内部分气体被漏出液、渗出液、血液、纤维蛋白物、肿瘤等病理性液体级细胞成分所取代，是肺腺泡病变的病理学基础［2］。对于本组病例，常见疾病有弥漫性肺炎、肺泡细胞癌、肺泡性肺水肿、湿肺。根据肺泡实变的形态和分布特点：双肺实变影多见于肺泡癌、肺挫伤出血（图1）等，单侧以大叶性肺炎、肺结核实变和局灶性肺挫伤出血等为主；双肺粟粒结节影多见于血行性转移瘤、粟粒性肺结核、弥漫性细支气管炎、尘肺等，而单肺多发结节影可见于支气管播散性肺结核、局灶性细支气管炎等。
图1 双肺实变影：肺泡癌 （胸片、CT）（略）
3.2 肺间质性病变 病变累及肺泡壁、小叶间隔、支气管、血管周围结缔组织［2］。在本组病例内，常见疾病有粟粒性肺结核、癌性淋巴管炎、间质性肺炎（图2）、尘肺、胶原性疾病、结节病、支气管扩张伴感染、慢性支气管炎、肺间质纤维化等。根据支气管血管束、小叶间隔的异常、各种异常的线形、网状、蜂窝状影像和磨玻璃密度影像：双肺网状阴影多见于间质性肺炎、结缔组织病肺浸润、结节病等，单侧以癌性淋巴管炎多见。
图2 间质性肺炎（略）
3.3 肺弥漫性结节病变征象 根据血行播散结节、淋巴管周围结节和小叶中心结节的形态特点及其与肺脏固有结构的位置关系，例如结节与胸膜、支气管血管束、小叶间隔及肺小叶结构的位置关系，这对于鉴别诊断十分重要［3］。间质性粟粒结节多为结节病、癌性淋巴管炎、淋巴瘤和细支气管炎等，实质性多见于尘肺和过敏性肺泡炎。
3.4 分布特点 （1）磨玻璃影分布于肺野中央时首先考虑为肺泡出血和肺水肿，分布于外围者多为间质性肺炎的急性期或急性间质性肺炎或结缔组织病肺浸润。（2）均匀分布者可见于间质性肺炎和淋巴瘤浸润等；粟粒结节均匀分布常见于粟粒结核、弥漫性细支气管炎、尘肺和肺泡炎等，不均匀者以肺结核支气管播散、局灶性细支气管炎和癌性淋巴管炎等为主。（3）支气管扩张主要分布于中央区，而蜂窝肺以外周为主，另外蜂窝肺导致肺体积缩小更明显些。（4）粟粒型肺结核中,结节均匀分布、大小一致、密度均匀；粟粒性肺转移瘤的粟粒结节分布、大小、密度大多不均匀；而毛玻璃征肺结核较粟粒性肺转移瘤多见；肺内其它改变:肺转移瘤较肺结核的肺门和纵隔淋巴结增大、胸腔积液、心包积液多见。两者在螺旋CT表现特征明显不同,这些特征与它们的血行播散途径和相应的病理解剖改变有密切关系［4］。（5）纵隔恶性淋巴肿瘤肺内浸润：表现为两肺满布细小点状影.化、放疗后肺内病变吸收好转。
3.5 病变的密度 肺炎性实变密度均匀，内可见支气管气像；肺不张性实变密度均匀，内无支气管气像；肿瘤性实变（如淋巴瘤和肺泡癌）密度不均匀，内可见坏死和空洞等。转移瘤和粟粒结核的结节内密度均匀，而弥漫性细支气管炎的结节内可见低密度空腔。
3.6 结合临床，分类诊断 对肺部弥漫性病变，既要注意观察其共性点，又要注意各种疾病的个性点，密切结合临床病史和相关检查，进行分类诊断。心影增大的基础上出现线样间质肺，即表现有Kerley A、B、C线的肺部弥漫性病变，首先考虑疾病是心源性间质性肺水肿的可能，而且影像特征通过临床治疗迅速消失而得到确诊。如果在胸部平片上未表现为心脏大血管的形态学改变，心源性疾病基本可除外。有明确外伤史，首先考虑创伤性引起湿肺。有全身皮肤关节或胸腔积液病变的，应考虑到胶原性疾病的可能。肺门或/和纵隔淋巴结肿大，则应联想到结节病、癌性淋巴管炎、霉菌病的可能。无相关职业病病史时，诊断尘肺不能成立。痰中或纤支镜找到结核菌或癌细胞，考虑肺结核或肺肿瘤的诊断。
3.7 感染性病变 在本组76病例中，占比例最大，也是临床最常见的一组弥漫性病变。如随访复查短期内吸收，先考虑炎症，如进展扩散明显，则血源性肺脓肿、金葡菌肺炎的可能；如进展缓慢则考虑霉菌感染或肺结核的可能。但本组病例中类鼻疽感染，则有其特殊性，主要是因为接触污染的土壤或水而感染［5,6］，属于一种热带感染性疾病，类鼻疽感染临床上可以从无症状（亚临床）性感染到致死性急性肺炎或系统性感染。肺部感染是类鼻疽最常见临床类型，影像学上均出现弥漫性肺部感染征象（图3），可速形成两肺弥漫性肺结节灶，最后发生多器官功能受损及呼吸衰竭，病情凶险，死亡率高，特别是类鼻疽肺炎患者［6,7］。影像学检查对于该病的部位、范围、程度及数目仅能如实反映，血液、脓液及分泌物等培养是确诊本病的唯一方法，故早期的痰培养及血培养对鉴别诊断至关重要［8］。
图3 类鼻疽：肺部弥漫性病变 （略）
综上所述，对于肺部弥漫性病变，既要掌握好影像学特点和分类诊断类型，又要密切结合临床病史，对于难于确诊的病例（图4）（如本组罕见病例－肺血管肉瘤），还需及早进一步行HRCT、纤维支气管镜或肺穿刺活检、痰培养及血培养检查，当然影像学的追踪复查以及随访对诊断也是十分重要。
图4 肺血管肉瘤（略）
发病45d，病情进展迅速，大片渗出性病变和多发结节灶基础上，累及肺间质。发病69d，病灶累及范围扩大，进一步累及了心包、胸膜，肺部病灶较前明显增多（约1个月后病人呼吸衰竭死亡）。
【参考文献】
［1］ 周新华. 肺部弥漫性病变中肺癌和肺结核的CT影像鉴别［J］.中国医师进修杂志，2006，07：1～4.
［2］ 白人驹，马大庆，张雪林，等.医学影像诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，2005,239～242.
［3］ 马大庆，任晓黎，王红剑.呼吸系统疾病论文写作的几个问题［J］.中华放射学杂志，2001，35（10）：791～793.
［4］ 原珍团，余建群，杨志刚，等.粟粒型肺结核和粟粒性肺转移瘤的螺旋CT鉴别特征［J］.实用放射学，2006 ，22 （2 ）：195～198.
［5］ 李俐. 海南岛人群类鼻疽血清学调查及该地首例病人发现的报告［J］. 中国人兽共患病杂志，1990， 6：38～39.
［6］ 周爱莲. 人类类鼻疽病12例临床分析［J］. 广东医学院学报，1997，15：234～236.
［7］ Mukhopadhyay A, Lee KH, Tambyah PA. Bacteraemic melioidosis pneumonia: impact on outcome, clinical and radiological features［J］. J Infect, 2004, 48:334～338.
［8］ White NJ. Melioidosis. Lancet, 2003, 361:1715～1722.
作者单位：海南医学院附属医院放射科CT室，海南 海口 570102