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【摘要】 目的 研究Ranson标准，Glasgow标准，APACHEⅡ标准和Balthazar CT严重指数（CT severity index, CTSI）4种临床评分标准对急性胰腺炎严重程度的评估价值。 方法 回顾性研究急性胰腺炎患者238例，分析APACHEⅡ（24h）、APACHEⅡ（48h）、Ranson、Glasgow及CTSI评分标准与患者的禁食天数和住院时间的相关性，以及用受试者工作特征曲线（ROC）来分析各评分标准评估胰腺炎严重程度的敏感性、特异性。 结果 238例患者中，轻型胰腺炎189例，重型胰腺炎49例，在轻型和重型胰腺炎患者中，4种评分标准分值差异均有统计学意义(P<0.01)。4种评分标准与患者的禁食天数和住院时间均显著相关。各评分标准中，CTSI的敏感性最好，为83.67%，，且ROC曲线下面积(AUC)最大为0.91，APACHEⅡ（48h）的特异性最好，为96.83%。 结论 总体而言，CTSI标准是临床判断重型胰腺炎的最有效指标，综合评估可能更准确的评估疾病严重程度。
【关键词】 胰腺炎 诊断标准 敏感性 特异性
急性胰腺炎（Acute pancreatitis, AP）是由胰腺分泌的胰酶对其自身及其周围组织产生的自身消化作用所引起的急性化学性炎症，在临床上较为常见。急性胰腺炎的严重程度差异很大，临床上可分为轻型和重型。轻型者约占70％～85％，大多为自限性，治疗效果好［1,2］；重型者约占15%～30%，病情凶险，可出现严重的并发症，1992年亚特兰大会议定义的重型胰腺炎包括伴有器官衰竭和(或)出现局部的并发症如坏死、脓肿和假性囊肿。重型胰腺炎病死率高，约在15％～56％［3,4］，因此尽早对病情进行准确的评估，有助于快速的诊断严重病例，及时开始正确的治疗，提高患者生存率。目前临床上应用最广泛的是Ranson标准，Glasgow标准，APACHEⅡ标准［5］和Balthazar CT严重指数（CT severity index, CTSI）。本研究对我院急性胰腺炎病例回顾性分析，比较上述四种标准评估轻型和重型胰腺炎患者预后的价值。
1 材料和方法
1.1 一般资料 收集自1998年1月～2007年12月间在我院就诊的曾行CT检查且各项资料完整的急性胰腺炎患者238例。其中男性115例，女性123例，年龄16～97岁，平均（48.2±16.8）岁。
1.2 临床资料收集和评分标准 登记患者入院后的相关检查结果，24h内按APACHEⅡ标准，48h内按Ranson标准、Glasgow标准和APACHEⅡ标准分别计算评分请况，评估病情严重程度。所有CT扫描结果均由放射科医生读片，依照CTSI标准评分。
1.3 重症胰腺炎的判断 临床上如出现全身和、或局部并发症，或死亡者判断为重症。其中全身并发症包括：急性肾功能衰竭、急性呼吸衰竭、休克、凝血功能障碍、心律失常和心功能衰竭、消化道出血、败血症、胰性脑病、全身炎症反应综合症等；局部并发症包括：胰腺假性囊肿、胰腺坏死、胰腺脓肿［6］。
1.4 统计学方法 使用SPSS13.0统计软件进行分析，对各组评分结果进行t检验，采用四格表法评价各评分标准对AP严重程度的诊断价值，绘制受试者工作特征曲线（ROC）及计算曲线下面积（AUC）对4种临床评分标准评估胰腺炎严重程度的敏感性、特异性进行比较分析，并对4种临床评分标准与患者住院时间和禁食时间进行Spearman相关性分析。
2 结果
2.1 一般资料统计 238例患者中对胰腺炎的病因分析，胆源性胰腺炎140例，占58.9%，酒精性22例，占9.24%，高脂血症13例，占5.5％，特发性胰腺炎49例，占20.6%，其他原因（包括外伤、肿瘤，逆行胰胆管造影、分娩及其他手术）14例，占5.9%。所有患者中轻型胰腺炎者189例，占79.4%，重型者49例，占20.6％，其中死亡10例。
2.2 各评分标准评估轻型胰腺炎和重型胰腺炎分值的比较 在轻型和重型胰腺两组患者中，APACHEⅡ（24h）、APACHE Ⅱ（48h）、Ranson、Glasgow及CTSI评分分值差异均有统计学意义（P<0.001），见表1。APACHEⅡ（24h）、APACHEⅡ（48h）、Ranson、Glasgow及CTSI评分与患者的禁食天数和住院时间显著相关，见表2。
表1 各评分标准评估轻型胰腺炎和重型胰腺炎分值的比较（略）
表2 各评分标准与患者的住院时间和禁食天数的相关性（略）
注：已剔除死亡病例，纳入病例228例。
2.3 各评分标准评估胰腺炎严重程度的准确性指标 4种评分标准对胰腺炎严重程度评估的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值如表3所示。各评分标准中，CTSI的敏感性最高，为83.67%；APACHEⅡ（48h）的特异性最高，为96.83%。总体而言，CTSI的ROC曲线下面积最大，为0.91，说明用CTSI来评价胰腺炎的严重程度最为准确。
3 讨论
急性胰腺炎最早是由Fitz于1889年通过对尸体解剖进行描述的，在之后的半个多世纪人们对该疾病的发展过程并没有深入的认识。直到20世纪60年代，随着监护和治疗技术的发展，临床医生开始了对胰腺炎严重程度和预后的评估研究。在之后的30年间，先后出现了多个临床客观评估标准和反映胰腺病理形态学改变的影像学标准［7～9］。
表3 各评分标准评估胰腺炎严重程度准确性指标（略）
Ranson标准提出于1974年，在1979年针对胆石症进行了修改，它包括患者入院时及之后48h的11项临床及实验室指标，每项指标超过一定标准为1分，以评分大于或等于3分判断为重症，从而评估AP的严重程度和预后。Ranson标准在美国广泛应用，国外相关研究报道其敏感性在36％～77％之间，我国一项对355例急性胰腺炎患者的研究结果显示，Ranson标准判断AP严重程度的敏感性为56％，特异性为86％，阳性预测值为54％，阴性预测值为87％［10］。本研究结果显示，由于Ranson标准包括了48h内病情动态变化的一些指标，对AP严重程度的判断具有较高的敏感性和特异性，且与禁食天数有较好的相关性，其评估项目设计相对简单，便于在临床工作中应用。但其不足之处在于缺乏影像学指标，收集全部资料需48h，不能在第一时间对病情做出准确判断。
Glasgow标准于1978年提出，其记分方法与Ranson标准相同，在欧洲广为应用。其监测指标较Ranson标准更少，1984年修改后的Glasgow标准包括8项指标，一项［11］对405例AP患者的研究显示，Glasgow标准判断重型胰腺炎的敏感性为56％，特异性为83％，阳性预测值为57％，阴性预测值为90％。在本研究中，Glasgow标准的敏感性较其他几种评分标准低，仅为51.02％，这与其他国内外结果基本一致［12］，分析其原因可能由于评价指标过少，没有反映病情动态变化的情况，缺少患者既往的健康信息等因素有关，且评估时间仍要在入院48h方可进行，故该标准目前在国内的临床和科研中应用相对较少。
APACHE评分标准最早由华盛顿大学医学中心的重症监护研究组于1981年提出，其目的是为了加强危重病人的监测，1985年的修改本称APACHEⅡ，其总分是急性生理评分、年龄指数和慢性健康指数三者之和，其中急性生理评分监测指标有14项，除Glasgow昏迷记分外，其它每个指标的升高或降低又分别分为4个等级。1992年亚特兰大会议认为APACHEⅡ大于8时，提示重症胰腺炎。有研究报道入院时及入院后72h内APACHEⅡ评分高者死亡率高，评分<8时死亡率<4％，评分≥8时死亡率为11％～18％［13～15］。在本研究中，24h和48h APACHEⅡ评分系统对判断重症胰腺炎的敏感性和特异性均较理想，且48h APACHEⅡ评分与患者住院天数有较好的相关性。1992年亚特兰大会议和1999年Santorini会议一致认为APACHEⅡ评分为最好的标准，因其结果可以迅速获得。APACHEⅡ评分标准在病房中可根据临床需要来重复检测评分，连续观察其分值的动态变化，有助于更准确的评估患者的预后。但由于该评分标准操作较繁琐，限制了其在临床实际工作中的应用，而更多地应用于科学研究和临床试验中。
目前CT扫描已被大多数医生推荐为诊断急性胰腺炎的最佳影像学方法，增强CT扫描不仅能够观察胰腺轮廓和周围组织病变，而且直接反映胰腺有无出血或坏死，且能反应坏死的程度。有研究［16］显示CTSI对预测胰腺炎严重程度具有优势，其敏感性为84.6%，特异性为97.6%，阳性预测值为91.7%，阴性预测值为95.4%。另有研究［17］显示CTSI评分能较好的预测死亡率，并与住院时间和是否手术切除坏死灶具有较好的相关性。本研究中CTSI评分标准较其他3种标准亦具有较大优势，其敏感性最高，AUC面积最大，且与住院时间和禁食时间具有最高的相关性。但此评分标准也存在一些局限性，虽然大多数重症胰腺炎患者的胰腺坏死发生于出现临床症状的24h内，但仍有相当部分患者在发病的24～48h内，胰腺坏死在CT扫描上不能完全反映出来，因此动态增强CT检查对胰腺坏死程度的判断会更加准确。另外，一些患者出现肾功能衰竭或对造影剂过敏，因而不能行增强CT扫描，仅行CT平扫会导致对间质与坏死区别不佳而影响CTSI的评分结果。
本研究比较以上四种急性胰腺炎严重程度的评价指标，由于各标准在评估的内容和评估的时间不同，各有自己的优缺点，因此，结合临床、实验室检查和影像学表现的综合评估可以弥补单一评分标准的不足，更准确的对疾病严重程度进行判断。在研究中，我们也发现其它一些指标，如C反应蛋白、体重指数水平对评价急性胰腺炎的严重程度也有一定的参考作用。本研究为回顾性研究，且病例数量有限，因此存在一定的局限性，有待今后设计大样本、前瞻性的研究来进一步评估各指标对急性胰腺炎严重程度判断的价值。
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作者单位：中山大学附属第三医院，广东 广州 510630