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【摘要】 目的 观察深静脉血栓(DVT)患者溶栓前后血栓分子标志物水平的变化，以探讨凝血、纤溶活性改变与DVT患者溶栓后高血栓复发率及疗效的相关性。 方法 采用发色底物法、免疫比浊法和酶联免疫法分别测定55例DVT患者溶栓前后血浆标本的抗凝血酶活性(AT：A)、纤溶酶原活性(PLG：A)、组织型纤溶酶原激活物抗原性(t-PA：Ag)、纤溶酶原活性抑制剂-1抗原性(PAI：Ag)、血浆D-二聚体(D-D)、血管性血友病因子(vWF )、血浆血栓调节蛋白(TM:Ag)、VIII促凝活性(Ⅷ ：c)；35例健康体检者作对照。 结果 AT：A、PLG：A、t-PA：Ag在溶栓前明显低于对照组(P<0．01)，溶栓后升高(P<0．05或P<0．01)，其中AT：A、PLG：A仍低于对照组(P<0．05或P<0．01)，而t-PA：Ag无显著性差异(P>0．05)；PAI:A、D-D、VIII：C、vWF、TM:Ag 在溶栓前显著高于对照组(P<0.01)，溶栓后下降(P<0．05或P<0．01)，其中PAl：A、D-D、VIII：C、vWF、TM:Ag仍明显高于对照组(P<0．05或P<0．01)。痊愈组AT：A、PLG：A、TM:Ag水平与正常对照组无显著性差异(P>0．05)，D-D下降幅度最大。 结论 血栓分子标志物水平可反映患者疗效，凝血系统机能紊乱、纤溶－抗纤溶系统失衡与DVT患者溶栓后血栓的复发可能有密切的关系。
【关键词】 深静脉血栓 溶栓 标志物 凝血 抗凝
深静脉血栓(Deep veins thrombosis DVT)存在多种致病因素，其中静脉血流淤滞、静脉壁损伤和血液呈高凝状态是血栓形成的重要因素，其多见于四肢，尤其是下肢，急性期可导致肺栓塞而危及生命，而且很多研究表明深静脉血栓患者经过溶栓后血栓发生率仍较高，有研究报道可达22%［1］，因此，及时了解疗效，预防并发症和复发显得非常关键，本实验通过检测DVT患者溶栓治疗前后血栓分子标志物水平的变化，以探讨凝血功能、纤溶活性的改变与DVT患者溶栓后高血栓发生率及疗效的相关性。
1 资料与方法
1．1 一般资料 病例为2006年6月～2007年5月期间在我院住院的普三科DVT患者55例，男30例，女25例，年龄28～72岁，平均年龄61岁。所选病例均经静脉造影术和彩色多普勒超声明确诊断，患者主要症状有患肢肿胀、疼痛、皮肤发紫或花斑样发绀，皮肤可触及压痛的条索状静脉，Homan阳性，并排除急慢性肝病、肾病综合征、妊娠或口服避孕药物者,患者入院后立即给予尿激酶50万U患肢滴入，共7～10d。同时配合使用低分子肝素和右旋糖酐、扩血管药物，无禁忌症者在溶栓第3d开始给予华法令治疗。正常对照组35例，男19例，女16例，年龄25～71岁，平均年龄59岁，均为健康体检正常者，均无心脑血管疾病、肝病、高血压及糖尿病史。
1．2 方法
1．2．1 标本收集 采集DVT患者溶栓治疗前后静脉血1.8ml，注入含0.2ml 109mmol／L的枸橼酸钠抗凝塑料试管，混匀后3 000r／min离心10min，分离乏血小板血浆于另外塑料试管中，均于2h内测定完毕。正常对照组采集空腹静脉血，方法同上。
1．2．2 测定方法 血浆AT：A、PLG：A测定采用发色底物法；血浆D-D及vWF含量测定采用免疫比浊法，VIII：C测定采用一期法；上述项目的检测均在日本SYSMEX CA6000全自动血凝仪上进行，配套试剂由美国德灵公司提供；t-PA：Ag、PAI：Ag、 TM:Ag测定采用酶联免疫法,美国ADI公司提供试剂盒,操作严格按照说明书进行。
1.3 疗效观察［2］ 痊愈：患肢肿胀完全消失、无疼痛，彩色多普勒超声检查深静脉主干完全畅通。有效：患肢肿胀明显消退、患肢周径与健肢差<2cm，彩色多普勒超声检查深静脉主干部分畅通，有侧支循环建立。无效：患肢症状无明显减轻，甚至有加重趋势。
1．4 统计学分析 所有数据经SPSS 11．0统计软件处理，结果以均数±标准差(x±s)表示，组内比较采用配对t检验，两组间比较采用两样本均数t检验。
2 结果
2.1 溶栓治疗疗效 痊愈12例 （21.8%），有效33例（60.0%），无效10例（18.2%）,总有效率81.8%。
2.2 DVT患者溶栓治疗前后凝血、抗凝指标与正常对照组的结果比较 AT：A、PLG：A、t-PA：Ag在溶栓前明显低于对照组(P<0．01)，溶栓后升高(P<0．05或P<0．01)，其中AT：A、PLG：A仍低于对照组(P<0．05或P<0．01)，而t-PA：Ag无显著性差异(P>0．05)；PAI:A、D-D、VIII：C、vWF、TM:Ag 在溶栓前显著高于对照组(P<0．01)，溶栓后下降(P<0．05或P<0．01)，其中PAl：A、D-D、VIII：C、vWF、TM:Ag仍明显高于对照组(P<0．05或P<0．01)。
2.3 DVT患者溶栓治疗后痊愈、有效、无效组凝血、抗凝指标与正常对照组的结果比较
2.3.1 痊愈组AT: A、PLG：A、TM:Ag水平与正常对照组无显著性差异，PAl：A、D-D、VIII：C、vWF明显高于对照组(P<0.05或P<0.01)， t-PA：Ag明显低于对照组(P<0.05)。
2.3.2 有效组AT: A、PLG：A、t-PA：Ag水平明显低于正常对照组(P<0．05)，PAl：A、D-D、VIII：C、vWF、TM:Ag明显高于对照组(P<0．05或P<0．01)。
2.3.3 无效组AT: A、PLG：A、t-PA：Ag水平非常明显低于正常对照组(P<0．01)，PAl：A、D-D、VIII：C、vWF、TM:Ag非常明显高于对照组(P<0．01)。
表1 DVT患者溶栓治疗前后AT：A、D-D、VlII：C、vWF含量与正常对照结果比较（略）
注：与对照组比较,▲P<0．05，▲▲P<0．01；与溶栓前比较,★P<0．05，★★P<0．01。
表2 DVT患者溶栓治疗前后PLG：A、t-PA：Ag、PAI：Ag、TM:Ag含量与正常对照结果比较（略）
注：与对照组比较,▲P<0．05，▲▲P<0．01；与溶栓前比较,★P<0．05，★★P<0．01。
3 讨论
DVT的发病机制复杂，其中各种原因导致的血液凝血、抗凝和纤溶功能的失衡在其发病机制中占有重要地位［3］。血栓分子标志物可反映血液的凝血状态及纤溶系统活性，还可作为疗效的有效指标。经过溶栓、低分子肝素和右旋糖酐、扩血管等药物的综合治疗，本研究病例总有效率为81.8%，经彩色多普勒超声检测证实。而痊愈组AT：A、PLG：A、TM:Ag水平与正常对照组已无显著性差异(P>0．05)，D-D也大幅度下降，表明以上血栓分子标志物对疗效有高灵敏性，与彩超检测结果一致。
AT：A是体内生理抗凝系统的主要成分之一，抑制丝氨酸蛋白酶防止其过度活化，当受到某种刺激激活了凝血系统时，抗凝系统也同时会被激活而消耗；本研究显示DVT患者AT：A于溶栓前明显低于对照组，溶栓后痊愈组水平与对照组无显著性差异，与彩超结果一致，但有效与无效组仍低于对照组；溶栓后AT：A呈低值势必增加血栓再形成的风险。TM是由内皮细胞合成分泌的,具有非常重要的抗凝作用,当血管内皮损伤后,其水平明显增加, 目前认为它是了解血管内皮损伤的最好指标.vWF为储存在血管内皮棒管状小体成分之一，与VIII：C(VⅢ 促凝活性)结合形成因子VIII复合物的形式存在；内皮损伤使内皮成分暴露启动凝血机制，两者含量或活性的增加使凝血加快，使血液处于高凝状态，促使血栓形成；近来研究表明VIII：C的高水平为血栓形成的危险因素之一。本实验显示VIII：C、vWF、TM在溶栓前均高于对照组，溶栓后显著下降仍高于对照组，提示溶栓后DVT患者血管内皮仍可能存在较大的损伤，应积极消除引起血管内皮损伤的因素［4］。
溶栓药物的主要作用是使纤溶酶原转化为纤溶酶,激活纤溶,使血栓溶解。因此溶栓药物可加速交联纤维蛋白的降解,使血浆D-D含量增加,D-D是交联纤维蛋白降解的特征性产物，为反映高凝状态和继发纤溶亢进的标志物［5］。溶栓治疗过程中，因血栓迅速溶解而使血中其水平明显增高，随后持续下降，表明凝血过程减缓或终止，治疗有效，如继续呈高水平状态，多提示药物用量不足，本研究显示痊愈组其含量下降幅度最大，有11例患者其值均<0.5mg/L，由于D-D检测的高敏感性，DVT诊断时，用<0.5mg/L作为阴性排除指标［6］，故它作为痊愈的疗效指标具有高度灵敏性。血浆中t-PA、PAI活性及含量的变化与血栓形成等疾病有密切关系，关键性纤溶因子t-PA与PAI之间存在着平衡，维持着血液的流动状态和纤溶系统的活性； PAI对这一平衡起决定作用，机体纤溶功能的强弱主要取决于内皮细胞t-PA／PAI-1的相对比例［7］，PAI是t-PA的快速抑制物，两者之间互为节制，共同调节纤溶系统的平衡作用，若失衡，将导致许多严重的病理变化；本研究显示PAI：A、D-D在溶栓前显著高于对照组，溶栓后下降，但PAI：A、D-D仍明显高于对照组,PLG：A、t-PA：Ag在溶栓前明显低于对照组，溶栓后升高，但PLG：A仍低于对照组，而t-PA：Ag无显著性差异；表明DVT患者溶栓前纤溶一抗纤溶系统严重失衡，体内存在继发性纤溶亢进；溶栓后t-PA：Ag恢复正常而PAl：A仍高于正常水平，故纤溶一抗纤溶系统仍处于失衡状态，纤溶活性比溶栓前虽下降仍高于对照组，表明体内高水平的纤溶系统抑制物使纤溶活性仍处于低活性状态，血栓难以被清除，故较易导致血栓栓塞症；但在一些因素作用下仍可使纤溶系统被激活溶解交联纤维蛋白产生D-D，同时PLG：A降低［8,9］。
综上所述， DVT患者溶栓前处于血栓前状态并继发纤溶亢进；溶栓与综合药物治疗以后机体凝血系统机能仍然紊乱、纤溶一抗纤溶系统还存在失衡与溶栓后血栓复发可能有密切相关；对有效和无效病例应继续治疗，根据病人情况采取加大剂量、换药等有效治疗手段，同时动态彩超和血栓分子标志物监测，对痊愈者出院后继续抗凝治疗并门诊密切随访，预防血栓的再次形成。
【参考文献】
［1］ 姜剑军，赵询德. 复发性下肢深静脉血栓形成19例分析［J］.中国中西医结合外科杂志,2006，12（4）:215～216.
［2］ 黎瑞，汤成刚. 下肢深静脉血栓形成65例分析［J］. 中原医刊,2007，34（24）:37～38.
［3］ Ho CH，Chan WK．CAtlIS of venollS thrombolism Chinese patients［J］．Am J Hematol，2002，64(2)：74.
［4］ Andreozzi GM.Effectiveness of mesoglycan in patients with previous deep venous thrombosis and chronic venous insufficiency［J］. Minerva Cardioangiol, 2007,55.
［5］ 高洪国 ，张颖，崔颖. DIC、DVT、PE患者血浆D-二聚体测定的意义［J］. 血栓与止血, 2006，12（3）:126～127.
［6］ 谭齐贤，张树平．临床血液学和血液检验［M］．北京：人民卫生出版社，2003,273～276.
［7］ 武文心，朱广遭．PA1-1合成与释放的基因调控［J］．国外医学·生理、病理科学与临床分册，2002，1：47.
［8］ Illinqworth C,Timmons S.An audit of intermittent pneumatic compression (IPC) in the prophylaxis of asymptomatic deep vein thrombosis (DVT)［J］.J Perioper Pract, 2007,17(11):522～524, 526～528.
［9］ Henke PK.Plasmin and matrix metalloproteinase system in deep venous thrombosis resolution［J］.Vascular, 2007,15(6):366～371.
作者单位：深圳市第二人民医院，广东 深圳 518035.