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【摘要】 目的 了解卵巢早衰（Premature ovarian failure POF）患者的临床特征及自身免疫状况。探讨自身免疫异常在POF发生发展中的作用,为早期预测及临床治疗POF提供新途径。 方法 分析60例POF患者的临床特征。对POF患者（POF组）与70例健康育龄妇女（对照组）的临床数据进行比较。用酶联吸附实验测定两组性激素促卵泡生成素（FSH），雌激素（E2）及血清中InIrA,InIrB水平。用流式细胞仪检测两组外周血CD4+、CD8+及CD4+/CD8+变化。 结果 POF组BIM大于对照组（P<0.05）,POF组子宫及卵巢体积明显减小（P<0.01），POF组初潮年龄与对照组差别无统计学意义（P>0.05）。POF组CD4+低于对照组（P<0.05），CD8+明显高于对照组（P<0.01），CD4+/CD8+明显降低（P<0.01），POF组血清抑制素A、BCInhA、B下降（P<0.05）。通过线性相关性分析显示：CD4+、CD4+/CD8+分别与E2呈正相关，CD8+与E2呈负相关。 结论 遗传因素和自身免疫因素与POF的发病有关系，E2有免疫抑制作用，可抑制T细胞免疫应答，血清Ihn水平下降和外周血T淋巴细胞亚群的变化可做为早期预测POF的参考指标。
【关键词】 卵巢早衰 抑制素 T淋巴细胞 自身免疫 临床特征
卵巢早衰（Premature ovarian failure POF）是指女性月经初潮年龄正常或青春期延迟，第二性征发育正常的女性在40岁之前闭经伴血清促性腺激素水平升高和雌激素水平下降［1］。自1968年Irvine提出POF与自身免疫疾病相关以来，这方面的研究被日益重视和发展起来。本文对2005年8月～2007年8月在诊治的POF患者进行临床特征分析及其中25例的POF患者进行血清分析。了解抑制素，T淋巴细胞亚群的变化，进一步阐明POF与遗传因素和自身免疫有着密切的关系。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选择2005年8月～2007年8月在本所门诊就诊的POF患者60例。诊断标准：40岁之前闭经达半年以上的妇女，至少2次（其中间隔至少1个月）血清促性腺激素（FSH）>40IU/L或者促黄体激素（LH）>30IU/L，雌激素（E2）<25pg/ml［2］。同时行健康体检和男方不孕来我院行供精人工受精（AID）的正常育龄女性（居住同一地区，年龄相差±2岁）70例为对照组。
1.2 方法 两组均按照课题统一制定的问卷调查表记录一般情况，个人月经，婚育史，生活方式，既往史与家族史，POF组记录月经周期情况，绝经年龄，绝经年限，激素替代治疗情况，促排卵治疗情况及结局。两组根据身高，体重计算体重指数（BMI），阴道B超检查子宫体积［∏/6×长度（cm）×宽度（cm）×厚度（cm）］，卵巢体积［∏/6×长度（cm）×宽度2（cm）］。其中随机抽取POF组25例，对照组22例于月经周期第3d，晨空腹抽肘静脉血。统一在我院免疫内分泌实验室测定。采取酶联免疫吸附试验（ELISA），检测各组血清激素水平。采用流式细胞仪检测两组外周血T淋巴细胞亚群CD4+, CD8+，CD4+/CD8+。采用InIrA,InIrB试剂盒测定抑制素（InIrA,InIrB）水平（实验操作步骤均严格按照说明书要求进行）。
1.3 统计学处理 采用SPSS 11.0软件包进行分析，各计量资料均采用x±s表示，各样本均值的比较采用t检验。
2 结果
2.1 POF的临床特征 60例POF，年龄21～40岁，初潮年龄12～18岁，绝经年龄25～39岁，绝经前月经规律者19人，绝经前月经稀发者41人。有妊娠史23人，分娩史14人，15人有家族史，其余为散发性，其中15例曾用人工周期治疗，其中11例月经周期恢复，3例停药后恢复排卵，7例停药后逐渐出现月经稀发，最终再次出现闭经。5例用糖皮质激素抑制免疫，hMG/hCG诱导排卵，其中2例妊娠。POF组BMI大于对照组（P<0.05），卵巢及子宫体积较对照组明显减小（P<0.05，P<0.01），55例POF组患者阴道超声可探及至少一侧卵巢，43例可探及卵泡样回声。两组临床特征比较见表1。
表1 两组临床特征比较（略）
2.2 各组血清中InIrA、InIrB、FSH、E2、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比较 InIrA,InIrB在对照组中最高，在POF组下降，差异有显著性（P<0.05），CD4+、 CD4+/CD8+在POF组中下降，对照组中升高，差异有显著性（P<0.05，P<0.01），CD8+在POF组中上升，对照组中下降，差异有显著性（P<0.01）。
2.3 血清中InIrA,InIrB水平与E2的相关性 综合两组数据进行speaman相关性分析发现，InIrA,InIrB和E2呈正相关（r=0.513,P<0.01）,相关有显著性差异。
2.4 外周血T淋巴细胞水平与E2的相关性 综合两组数据进行speaman相关性分析发现，CD4+、CD4+/CD8+分别与E2呈正相关（r=0.426,P<0.01；r=0.517,P<0.01）与CD8+呈负相关（r=-0.422,P>0.05）。见表2。
表2 两组激素水平的比较（略）
3 讨论
POF指初潮以后到40岁之间任何年龄发生的继发性闭经，具有高促性腺激素及低雌激素特征，是严重威胁妇女身心健康的一种原因不明性疾病。其发病过程与自然绝经相仿。虽然卵巢早衰与正常绝经一样表现为闭经，子宫萎缩和卵巢体积缩小，但与绝经不同的是POF并不等于卵巢功能永久的丧失。近年发现，多数POF妇女超声下可见卵泡，并可能自发性缓解以至妊娠。国内外有关于POF患者发生妊娠的报道，但这些报道缺乏大样本的病例对照研究，对这些文献进行总结得出结论：卵巢早衰患者确诊后仍有5%-10%的妊娠机会。到目前为止，赠卵胚胎移植是POF患者获得妊娠的最有效的治疗。本研究中其中11例月经周期恢复，其中3例人工周期后恢复排卵。5例用糖皮质激素抑制免疫，hMG/hCG诱导排卵，其中2例获得妊娠。由此可见，POF患者仍有短暂或间断卵巢功能的恢复，并不是绝对不可逆的卵巢提前老化，但这种可能性是不可预测的。
有报道［3］，POF的群体发病率为1%，同家系内2例以上个体发生POF，提示存在家族遗传因素。家族性POF的发病率占POF病例的12.7%，本研究通过问卷调查发现，9例有家族史，其余均为散发性。染色体核型分析未发现异常，可能与样本量较小有关。POF的遗传学异常可能与X染色体微缺失或基因突变有关。有害基因可能来自亲代中的任何一方。随机发生的基因突变或染色体畸变可能导致散发性POF发生。但由突变产生的有害因素可能随着POF的发病而失去生育能力，并不能有效地传递给子代。可见家族史的POF患者的遗传方式是很复杂的，有待于进一步研究。
POF患者卵巢的淋巴细胞浆细胞浸润和T细胞亚群改变，针对卵巢抗原的循环自身抗体出现，伴发于其他自身免疫疾病及随自身免疫状态的缓解而卵巢功能恢复，提示POF与免疫有关。由于性激素参与免疫调节，故不排除POF患者的免疫学异常继发于内分泌异常。
Inh属于转化因子β超家族成员，是一种重要的调节蛋白，对生殖内分泌起着重要的调节作用，由α亚基和两种β亚基（βA,βB）之一通过二硫键连接而成的异二聚体糖蛋白激素即（InIrA,InIrB）。Inh对垂体合成及释放FSH产生负反馈作用。在青春期随着年龄的增长而升高。过了青春期以后，水平又逐年下降［4］。此变化可以反映出Inh与女性性功能可能有关。Inh基因多态性与POF发生密切相关［5］。Danforth等研究表明，卵巢功能衰退时血清Inh水平均降低，血清低水平的Inh可以早期预测卵巢功能，可作为衡量卵巢储备功能的直接指标，比FSH更敏感［6］。本研究中，POF组血清Inh水平明显低于对照组， FSH水平明显高于对照组。通过相关性分析发现，血清Inh水平与E2呈正相关关系，验证了Inh对垂体分泌FSH有降调节作用，可以早期预测卵巢功能的衰退。
王文军等［7］运用免疫酶组化技术，检测POF及健康育龄妇女的外周血T淋巴细胞亚群，结果示POF的CD8+，CD16+ T淋巴细胞数明显升高，CD4+/CD8+比值明显降低，补体C4显著高于健康育龄妇女。本研究结果与报道相符，表明POF患者出现的闭经、衰老、免疫异常与淋巴细胞失衡有关。POF患者的免疫调节和应答功能均处于衰老状态，神经内分泌与免疫系统也有明显异常。本研究通过相关性分析发现，CD4+,CD4+/CD8+分别与E2呈正相关，CD8+与E2呈负相关。研究表明，性激素可能参与免疫调节，E2具有免疫抑制作用，可抑制T细胞免疫应答，机理可能是经性激素受体途径将相关信息传递给了免疫系统。POF患者的高促性腺激素及低雌激素水平可能是导致活化T细胞增多的原因。有报道，长时间的HRT治疗可使CD4+/CD8+比例上升到正常水平，但CD3+、CD16+、NK细胞下降不能由HRT而改变［8］。补充雌激素能否改善自身免疫功能尚需临床进一步研究证实。
目前POF在临床上尚缺少预测及早期诊断的明确指标，在治疗上目前也以激素替代及辅助生育技术为主，但疗效均不理想。所以进一步研究POF的发病机制，制定高危人群及早期诊断标准，提高诊断的特异性，灵敏性是POF研究的一个关键问题，阐明POF的分子免疫学病理机制无疑是寻找预防、治疗POF疾病的有效方法的关键所在。由于POF的不同阶段，其机体免疫状态及卵巢损伤程度不一样，造成早期诊断的困难，卵巢活检又难以普及，是否可以以Inh及外周血淋巴细胞水平的变化作为早期预测POF的参考指标，值得商榷。今后我们还将进一步加大样本量，进一步完善Inh及外周血淋巴细胞的变化在早期诊断POF中的意义。
【参考文献】
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［7］ 王文军,邝健全. 卵巢早衰和外周学T淋巴细胞亚群及补体的关系［J］. 中山医科大学学报,1998，19（1）：54～57.
［8］ Ho PC,Tang GW,Fu KH,et al. Immunologic studies in patients with premature ovarian failure［J］.Obstet Gynecol,1998,71(4):622～626.
作者单位：广东省计划生育科学技术研究所，广东 广州 510600