成人非酒精性脂肪性肝病的临床特点和危险因素分析

【摘要】  目的 探讨成人非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的临床特点和危险因素。 方法 220例体检中发现的NAFLD病例和218例非脂肪性肝病体检者均在体检过程中接受行为因素调查，并进行回顾性对照分析，采用多元Logistic回归分析方法研究NAFLD的独立危险因素。 结果 NAFLD组ALT、AST和γ-GT血清水平显著高于对照组（P＜0.01），NAFLD组肥胖、2型糖尿病、心脑血管疾病、高脂血症等发病率显著高于对照组（P＜0.05），WI、BMI、HOMA、TG、缺乏锻炼、CHOL、高脂饮食与NAFLD密切相关（P＜0.01或P＜0.05）。 结论 NAFLD并非良性病变，肥胖、IR、高脂血症、缺乏运动与高脂饮食在NAFLD发病中具有重要意义，健康管理是一项值得期待的防治NAFLD的措施。

【关键词】  非酒精性脂肪性肝病 临床特点 危险因素 健康管理

非酒精性脂肪性肝病（Nonaicoholic fatty liver disease, NAFLD）是遗传—环境—代谢应激相关性肝病，随着人们饮食结构和生活方式的改变，其患病率迅速增长，日趋超过病毒性肝炎和酒精性肝炎（ALD），已成为全球普遍关注的医学问题和社会问题［1］，预计在不久的将来，NAFLD将成为我国最常见的肝病［2］。本研究通过对体检人群中发现的NAFLD病例与同期健康体检者进行回顾性对照研究，结合多元Logistic回归分析，探讨成人NAFLD的临床特点和相关危险因素，为NAFLD的早期诊断和预防治疗提供依据。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  2007年2～9月在我院体检中发现的NAFLD病例220例，男106例，女114例，年龄21～73岁，平均(46.25±15.17)岁。抽取218例同期非脂肪肝体检者为对照组，男110例，女108例，年龄23～68岁，平均(48.23±18.25)岁。诊断参照2003年中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组的诊断标准［3］。二组之间无血缘关系，均排除病毒性肝炎、饮酒史或饮酒量每周＜40g、妊娠、营养不良、全胃肠外营养、减肥手术后体重急剧下降、药物/环境和工业毒物等所致的肝损害以及代谢/遗传性疾病等，在年龄、性别、职业、经济状况、文化程度等方面无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

　　1.2  研究方法

　　1.2.1  B超检查  受检者空腹，取平卧或左侧卧位，由固定的高年资超声诊断科医生进行肝脏检查，采用美国通用公司LOGIQ5彩色超声诊断仪，凸阵探头，探头频率3.5MHz。

　　1.2.2  生化检查  清晨空腹时静脉采血，由我院生化室采用全自动生化分析仪检测丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、谷氨酰转肽酶（γ-GT）、碱性磷酸酶（ALP）、尿酸（UA）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（CHOL）、血糖（GLU）、胰岛素（FINS）。所有生化检查质量控制体系完备，能够保证检测结果的准确性。

　　1.2.3  体格检查  受检者测量血压、身高、体重、腰围（WI），WI的测量方法为：体检客户取站位，两脚分开25～39cm，平稳呼吸，在髂前上嵴和第12肋下缘的中点水平测量。

　　1.2.4  行为因素调查  根据参考文献及诊断标准设计调查表，调查员经统一培训，采用统一的调查表。调查内容包括：年龄、性别、职业、经济状况、文化程度、饮食习惯、烟酒嗜好、运动情况、脂肪肝家族史、既往病史、用药史等。

　　1.3  相关危险因素异常的定义

　　1.3.1  胰岛素抵抗（IR）  采用中国人背景人群中稳态模式评估公式HOMA-IR的下四分位数分割点来定义有无胰岛素抵抗，胰岛素抵抗指数（HOMA）＝（GLU×FINS）/22.5。

　　1.3.2  肥胖症  以体重指数（BMI）作为肥胖症的判断标准，采用WHO为亚洲成人制定的BMI标准，BMI在23～25kg/m2之间为超重，大于25kg/m2为肥胖，大于30kg/m2为重度肥胖。

　　1.3.3  内脏性肥胖症  采用WHO和国际糖尿病联盟（IDF）制定的中国成人内脏性肥胖症的诊断标准：男性WI大于90cm，女性大于80cm。

　　1.4  统计方法  将调查数据输入Excel工作表，并对数据进行核对及逻辑检查，确保数据无误。采用SPSS13.0软件包进行数据处理和统计分析。计量资料以（x±s）表示，经方差齐性检验后，行t检验，计数资料行χ2检验；相关危险因素分析采用多因素非条件Logistic回归分析。

　　2  结果

　　2.1  病因分布  NAFLD组220例，其中①单纯肥胖性脂肪肝34例（15.45%，34/220）；②糖尿病性脂肪肝49例（22.27%，49/220），其中1型糖尿病2例，2型糖尿病47例，合并高脂血症46例，肥胖42例；③高脂血症性脂肪肝114例（51.82%，114/220），其中高甘油三酯血症39例，高胆固醇血症14例，混合性高脂血症61例；④其他23例（10.45%，23/220），排除上述3种病因，原因不明者。

　　2.2  临床表现  ①NAFLD组中有27例（12.27%，27/220）出现右上腹不适、隐痛、易疲劳，其余体检者均无临床症状；对照组中有13例（5.96%，12/218）出现上述症状。②NAFLD组合并高血压74例（33.64%，74/220），冠心病26例（11.82%，25/220），两种疾病兼有者13例（5.91%，13/220），脑血管意外9例（4.09%，9/220），动脉硬化症72例（32.73%，72/220），高尿酸血症和（或）痛风59例（26.82%，59/220）；正常对照组合并高血压28例（12.84%，28/218），冠心病16例（7.34%，16/218），两种疾病兼有者7例（3.21%，7/218），脑血管意外3例（1.38%，3/218），动脉硬化症42例（19.27%，42/218），高尿酸血症和（或）痛风28例（12.84%，28/218）。以上临床症状和合并症NAFLD组显著高于对照组（P＜0.05）。

　　2.3  NAFLD组与对照组ALT、AST、γ-GT血清水平的比较  NAFLD组与对照组比较，ALT、AST与γ-GT血清水平的差异非常显著（P＜0.01)，见表1。

　　表1  NAFLD组与对照组ALT、AST、γ-GT血清水平的比较（略）

　　2.4  NAFLD组与对照组相关因素指标的比较  NAFLD组与对照组比较，TG、WI、HOMA、BMI的差异非常显著（P＜0.01），CHOL的差异显著（P＜0.05），见表2。

　　表2  NAFLD组与对照组相关因素指标的比较（略）

　　注：与对照组比较，*P＜0.01，△P＜0.05。
　
　　2.5  NAFLD危险因素的Logistic回归分析  利用多元Logistic回归分析筛选NAFLD的独立危险因素，将性别、年龄、职业、家族病史、冠心病史、高脂饮食、缺乏锻炼（每周体育锻炼时间少于30min）、痛风或高尿酸血症、动脉硬化症、胆囊疾病、BMI、TG、CHOL、WI、HOMA等变量引入条件Logistic回归模型，结果表明WI、BMI、TG、HOMA、CHOL、缺乏锻炼与高脂饮食等7个因素均与NAFLD的发病密切相关（P＜0.01或P＜0.05），见表3。

　　表3  NAFLD危险因素的Logistic回归分析（略）

　　3  讨论
   
　　ALT、AST与γ-GT是反映肝细胞损伤的血清指标，本组资料中，NAFLD组与对照组相比，ALT、AST与γ-GT等指标的异常率均显著增高，出现临床症状的比例也显著增多，说明NAFLD可以引起肝损伤。NAFLD时，在IR的基础上，由氧应激、脂质过氧化、线粒体功能不全、细胞因子等引起肝细胞炎症和纤维化，表现在肝功能上是ALT、AST与γ-GT等指标的升高。已有大量研究表明，NAFLD并非完全处于静止状态，可由单纯性脂肪肝向脂肪性肝炎、肝纤维化和肝硬化甚至肝癌、肝功能衰竭发展，甚至有人预计数十年后NAFLD可能成为肝硬化的首要病因。此外，脂肪性肝病的肝脏对许多药物和毒物的敏感性增加，其他疾病应用这些药物时很可能引起或加重肝脏的损伤。现在普遍认为NAFLD不仅仅是一个独立的疾病，更多见的是全身性疾患在肝脏的病理过程，是代谢综合征（MS）的组分［4］。本组资料显示，NAFLD并发肥胖、高脂血症、2型糖尿病、高血压、冠心病、脑血管意外、动脉硬化症、痛风等代谢综合征相关疾病的发生率显著高于对照组，也证明了NAFLD与MS的关系密切。即使是单纯性脂肪肝，现在越来越多的证据表明，它在代谢综合征以及2型糖尿病的发病过程中起关键作用，而且是许多其他肝脏疾病的辅助致病因素。因此，2007年亚太地区消化疾病周上，亚太地区NAFLD工作组组长Geoffery C. Farrell教授指出NAFLD并非良性病变，NAFLD的危害应引起足够的重视。
   
　　NAFLD可由多种病因和疾病引起。本组资料通过多元Logistic回归分析发现WI、BMI、TG、HOMA、CHOL、缺乏运动与高脂饮食等7个因素为NAFLD的独立危险因素，他们共同参与了NAFLD的发生和发展。
   
　　肥胖是NAFLD常见和较肯定的危险因素。肥胖者从血液进入肝细胞内的游离脂肪酸显著增多为肝脏提供了大量的脂肪酸，脂肪在肝内蓄积，从而导致脂肪肝。其中内脏性肥胖是NAFLD最重要的危险因素。腹部内脏脂肪含量增加所代表的内脏性肥胖比皮下脂肪含量增加（外周性肥胖）更能准确的因素中，WI的OR值最高（11.786），高于BMI的OR值7.852，表明以WI判断预测NAFLD比BMI更有价值，控制肥胖特别是内脏性肥胖有利于防治NAFLD。
   
　　二次打击学说目前仍然是解释NAFLD发病机制的基调。目前认为, IR不仅参与初次打击，是NAFLD的触发因素, 而且还可能参与二次打击，间接促进单纯性脂肪肝向脂肪性肝炎（NASH）乃至肝纤维化转变的过程。此外, NAFLD本身也可能诱发及加重IR，引起恶性循环。也有研究显示内脏性肥胖与IR的关系密切。如果使用适当的检查方法就会发现，几乎每个NAFLD患者都存在IR。同时，IR又被认为是MS的“共同土壤”（Common Soil）［5］。因此，IR在NAFLD的发生及发展中起着非常重要的作用。服用胰岛素增敏剂可以改善脂肪储积的研究结果也证明了IR对于NAFLD的意义。
   
　　长期的高脂血症容易发生肝脂肪变性，形成脂肪肝。本组资料显示，TG与CHOL均为NAFLD的独立危险因素，TG与NAFLD的相关性更甚于CHOL。这与脂肪肝主要是脂肪酸和TG增加［6］的认识相一致。
   
　　本研究结果提示，缺乏运动与高脂饮食等不良生活习惯与NAFLD的发病密切相关。有学者发现经常参加体育锻炼可能是NAFLD的保护因素，也有研究证明体力活动可改善IR。本资料尚未对运动量与饮食量进行细化分析，有待于下一步进行更深入的研究。
   
　　NAFLD目前缺乏有效的治疗药物。本研究结果显示，肥胖、IR、高脂血症、缺乏运动与高脂饮食等身体代谢状况与生活方式因素在NAFLD的发病中具有重要意义，与脂肪肝属于不良生活习惯病［7］的结论相一致。现代医学已由传统的“生物医学模式”向“生物-心理-社会医学模式”转变，研究结果表明，改变饮食和生活习惯、减少其他危险因素可以有效地减少或避免疾病的发生［8］。健康管理就是对个体和群体健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导并对健康危险因素进行干预的过程［9］，定期体检和问卷调查有利于发现NAFLD高危人群及危险因素，可对体检者NAFLD的患病风险进行预测，也可早期诊断NAFLD，更重要的是可在此基础上对NAFLD高危人群和患者进行长期有针对性的健康干预：比如开展健康教育，制订健康促进计划，调整营养结构，坚持体育锻炼，控制体重，跟踪随访并定期评估干预效果以及调整计划等。健康管理在NAFLD防治中的作用值得期待。

【参考文献】
  　　［1］ 曾民德.重视非酒精性脂肪性肝病的研究［J］.中华肝脏病杂志,2003,11(2):69～70.

　　［2］ 展玉涛.重视非酒精性脂肪性肝病的防治［J］.现代医药卫生,2006,22(4):475～476.

　　［3］ 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪肝诊断标准［S］. 中华肝脏病杂志,2003,11:71.

　　［4］ Clark JM,Diehl AM.Defining nonalcoholic fatty liver disease:impli cstions for epidemiologic studies［J］.Gastroenterology,2003,124:248～250.

　　［5］ Sanyal AJ, Campbell-Sargent C, Mirshahi F, et al. Nonalcoholic steatohepatitis: associa-tion of insulin resistance and mitochondrial abnor-malities［J］. Gastroenterology, 2001, 120:1183～1192.

　　［6］ 薛广波.现代疾病预防学［M］.北京:人民军医出版社,1996,10.

　　［7］ 夏培君,赵广香,欧阳建东,等.脂肪肝与生活行为因素的相关性研究［J］.中国行为医学科学,2005,14:1037～1038,1045.

　　［8］ 世界银行.1993年世界发展报告［M］.北京:中国财政经济出版社,1993.

　　［9］ 陈君石,黄建始.健康管理师概论［M］.北京:中国协和医科大学出版社,2006,12.

作者单位：惠州市中心人民医院 健康管理中心，广东 惠州 516001