点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨肺曲霉菌病的临床表现和影像学特点。 方法 回顾性调查对我院自2000年1月～2007年7月确诊的肺曲霉菌病进行分析研究。 结果 肺曲霉菌病的症状主要表现为咳嗽16例(94.17%);咯白粘痰12例(70.58%);发热12例(70.58%);胸闷气短6例(35.29%);咯血痰5例(29.41%)，干咳2例(11.76%)。影像学改变主要表现为结节样病灶（6例，占35.29%），空洞样病灶（3例，占17.65%），块样球型病灶（2例，占11.76%）；CT增强扫描明显强化者6例，占35.29%。确诊方法:外科手术后病理检查16例, 纤维支气管镜下活检1例。 结论 肺曲霉菌病的症状不典型，影像学改变不典型。病理组织活检具有重要的诊断价值。
【关键词】 肺癌 肺曲霉菌病 临床
随着呼吸系统疾病尤其是肺结核的发病率上升,大量广谱抗生素及糖皮质激素的应用,肺曲霉菌感染的发病呈上升趋势［1］,但由于临床对本病的认识不足,加上肺曲霉菌病的临床症状、体征和影像学改变缺乏特异性,常被误诊为肺结核等其他呼吸道疾病。笔者回顾了我院及湘雅医院误诊为肺癌的17例侵袭性肺曲霉菌感染临床资料。现对其发病情况,临床特征分析如下,以提高对该病的认识。
1 材料和方法
1.1 一般资料 我院自2000年1月～2007年6月确诊的肺曲霉菌感染患者17例,其中男10例,女7例,年龄19～58岁,平均年龄37.6岁。确诊前病程3～15个月,平均5.8个月。
1.2 确诊方法 17例均经活组织病理诊断，其中肺组织穿刺7例，外科手术后病理5例, 纤维支气管镜下活检5例。其中纤微支气管镜抽吸病灶部位分泌物或以灌洗液做霉菌培养或涂片8例找到病原菌。病理结果见图1。
图1 肺组织HE染色病理图（略）
注：放大倍数200倍
1.3 临床特征 ①症状: 咳嗽16例(94.17%);咯白粘痰12例(70.58%);发热12例(70.58%);胸闷气短6例(35.29%);咯血痰5例(29.41%)，干咳2例(11.76%)。②体征：双肺局部干罗音5例(29.41%)，局部湿罗音2例(11.76%)，浅表淋巴结肿大者4例(23.53%)。③实验室检查：白细胞增多3例(17.64%)，最高21.5×109，中性粒细胞比例升高8例(47.05%)，最高85%。无白细胞减少者。④胸部Ｘ线表现:主要表现为以下几种类型：1）结节样病灶（6例，占35.29%）;2）空洞样病灶（3例，占17.65%）;3）块样球型病灶（2例，占11.76%）。其中CT增强扫描明显强化者6例，占35.29%。其中单一病变形式9例（9/17，52.94%）；复合病变形式6例；弥漫性病变2例（2/17，17.65%）。病灶有钙化的3例（3/17，17.65%），肺门或纵隔淋巴结肿大2例（2/17，11.76%）。部位：病灶位于左上肺6例（6/17，35.29%）,右上肺2例（2/17，11.76%）,左下肺5例（5/17，29.41%）,右中1例（1/17，5.89%），右下肺3例（3/17，17.65%）。资料显示于右肺中叶内段、下叶内段及左肺的上叶前段、下舌叶、下叶背段、外基底段均无病变。⑤纤支镜镜下共有表现:大量白色或黄绿色分泌物,气道表面可有白苔或黄绿色苔附着,有1例支气管内见息肉状新生物堵塞管腔。
2 讨论
肺曲霉菌病是肺部少见的肺部感染性疾病。肺曲霉菌病因为缺乏特异性的临床表现，误诊率高。我院自2000年1月～2007年7月有17例曾误诊为肺癌。
肺曲霉菌病主要由烟曲霉菌引起，曲霉菌主要寄生于上呼吸道，多在慢性病患者机体抵抗力低下时才致病［1］，分原发性和继发性。原发性曲霉菌病属职业病，发生于经常接触吸入曲霉菌的工人，较少见［2］。本组资料中有3例是房屋装修人员，长期在粉尘环境下工作，1例是点钞员，长期接触发霉的钱币。这也提示我们在诊断中注意职业的认真询问。继发性曲霉菌病常继发于肺部其它疾患。
17例均是通过肺组织穿刺、外科手术或经纤维支气管镜下活组织病理检查病理证实。17例中分泌物找到病原学的只有8例，不到半数，也提示我们病检活组织病理检查的阳性率，准确率高，对诊断价值最大，因此，当我们遇到不典型病变要考虑肺曲霉菌病的时候，注意行病理组织学检查。本组资料中5例是经纤维支气管镜下活组织病理检查病理证实的。卓宋明，罗百灵［3］等学者认为纤维支气管镜检查可提高本病诊断水平，且检查安全，临床疑为肺癌的患者，纤维支气管镜活检结果为肺曲霉菌病时，应行多次活检以免遗漏肺癌的诊断。纤支镜检查在本病的诊断中有以下优点:一是直观,可发现较具特征性的黄绿色分泌物及黄绿色苔状物附着,如发现团块状息肉样新生物可直接取病检、刷检;二是可在病变部位直接抽吸分泌物或灌洗液培养,对诊断很有帮助。
从本资料来看，分析17例患者被误诊为肺癌的可能原因：①肺曲霉菌病缺乏特异性临床表现,本组主要表现为咳嗽、咳痰、咯血、发热、胸痛、胸闷、乏力、盗汗、消瘦。不容易和结核肿瘤相鉴别。给首诊造成诊断上的困难。②影像学缺乏特异性。以往我们认为肺曲霉菌病典型的Ｘ线表现是空洞性病变中有一实质性球形阴影,球块的上方有一新月形透光区,可随体位而变动。但从我们的资料显示， 17例患者在影像学上均无典型的此种改变。颜红真［4］等认为肺曲霉菌病好发于肺上叶及下叶背段,肺结核病多发于肺上叶和下叶背段，本组Ｘ线发现17例患者26处Ｘ线征象主要表现为结节及空洞，肿块球型灶，有些病变可见到毛刺、分叶及血管集聚征，有些表现为偏心空洞，肺部CT增强扫描强化明显，并且有的患者出现了肺门、纵隔淋巴结肿大（2/17，11.76%），极容易误诊为肺癌。因此我们在遇到影像学酷似肿瘤，年龄偏小，肿瘤证据尚不充分的情况下，应积极做病原学及活组织病理学证据，以减少误诊的发生及可能不必要的手术治疗。
【参考文献】
［1］ 陈灏珠，李宗明.内科学［M］.北京:人民卫生出版社，1996，3:67～68.
［2］ 彭杰青，黄侠君.外科病理学［M］.北京:人民卫生出版社，1999，419.
［3］ 卓宋明，罗百灵.肺曲霉菌病的诊断和治疗［J］.中国现代医学杂志,1998,8（7）：31～32.
［4］ 颜红真.18例肺曲霉菌病患者的临床特征和误诊原因分析［J］.实用预防医学,1997,4(2):96～97.
作者单位：海南省人民医院医疗康复中心二区,海南 海口 570311; 中南大学湘雅医院呼吸内科,湖南 长沙 410008