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【摘要】 目的 评估运动负荷实验心肌灌注显像对可疑冠心病的胸痛患者的诊断价值及对冠脉造影病例筛查的价值。 方法 105例有胸痛、胸闷不适，临床疑诊冠心病的患者，行常规心电图、超声心动图和201Tl运动负荷心肌灌注显像,结果与冠状动脉造影检查对比，并分析心肌灌注显像的图象特点。 结果 心肌灌注显像诊断冠心病的灵敏度、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为91%、82.4%、89.9%、84.8%。心肌灌注异常组，冠脉造影阳性率达91.3%。 结论 201Tl运动负荷心肌灌注显像对胸痛患者有很好的诊断价值，对冠脉造影病例的选择有很好的参考价值。
【关键词】 冠状血管造影 单光子发射型计算机断层 心肌灌注显像 冠状动脉疾病
Value of exercise myocardial perfusion imaging in diagnosis of suspected coronary heart disease accompanied with chest pain.
TANG Cai-hua, XU Ze-qing, JIA Xiao-juan, et al.
(The Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Zhuhai 519000, Guangdong, P. R. China)
Abstract：Objective To evaluate the diagnostic value of exercise myocardial perfusion imaging in suspected coronary artery disease(CAD) patients with chest pain and the value in selecting patients for coronary artery angiography. Methods There 105 suspected coronary artery disease patients with chest pain or distress,received electrocardiogram，echocardiography, exercise thallium 201 myocardial perfusion imaging ,and coronary artery angiography. the results were compared and the imaging characteristics was analyzed. Results The sensitivity of stress thallium 201 myocardial perfusion imaging in detecting CAD was 91%, specificity was 82.4%, postive predictive value was 89.9%,nagtive predictive value was 84.8%.The postive rate of the coronary artery angiography was 91.3% in patients whose myocardial perfusion imaging were abnormal. Conclusion Exercise thallium 201 myocardial perfusion imaging is valuable in diagnosis of CAD, and has important value in selecting patients for coronary artery angiography.
Key words：Coronary artery angiography; Single photon emission computed tomography; Myocardial perfusion imaging; Coronary artery disease.
冠状动脉造影是诊断冠心病心肌缺血的“金标准”，因其为有创检查，技术设备要求高，限制了其普及和应用。常规心电图和超声心动图等常规检查，方法简便，价格低廉，但影响因素较多，准确率较低。核素心肌灌注显像作为一项诊断冠心病的无创性技术在临床上已广泛应用，本研究对近年来有胸痛、胸闷不适临床疑诊冠心病患者的常规心电图、超声心动图、201Tl运动负荷心肌灌注显像与冠脉造影结果做对比，评价心肌灌注显像对胸痛患者的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象 回顾分析我院2003年3月～2007年3月期间有胸痛、胸闷不适临床疑诊冠心病的门诊或住院病人105例，其中男性84例、女性21例,年龄38～82岁,平均54岁。所有患者均行常规心电图、超声多普勒、201Tl运动负荷心肌灌注显像和冠状动脉造影检查。除外不稳定型心绞痛、近期(<2周)有急性心肌梗死史、患有骨关节疾病不能进行有效运动、中度以上心功能不全(NYHAIII, IV级)、病窦综合征、严重高血压(收缩压>26.67kPa和舒张压>14.67kPa)和严重心律不齐等不能进行运动负荷心肌灌注显像的患者。
1.2 研究方法
1.2.1 心电图 常规心电图采用12导联记录,阳性改变标准:静息状态下ST段水平型或下斜型压低≥0.05mV。
1.2.2 超声心动图 采用 HP-SONOS1000型彩色超声心动图仪，观察心室的形态、大小、室壁厚度以及室壁运动情况，采用美国超声心动图协会（ASE）推荐的诊断标准。
1.2.3 201Tl运动负荷心肌灌注显像。仪器采用GE公司Harweye 双探头SPECT仪,201Tl由广州原子高科公司提供。运动负荷试验：患者在心电监护下，按Bruce方案采用踏车运动负荷，每25W为一级,每级运动3min，逐级增加运动量，直至受检查者达次极限运动量时，即运动至最大预期心率的85%(约190-年龄=预期心率),或患者出现心绞痛、ST段下移≥0.1mV时,立即注射201Tl 111MBq, 并继续运动1min，10～15min后开始采集负荷态图像,间隔3～4ｈ行静息再分布显像。图像采集条件为:从右前斜45°至左后斜45°，共旋转180°,矩阵64×64, 每帧采集30～40s。图像分析：由两名核医学医师单独阅片，重建短轴、水平短轴及垂直长轴心肌断层影像，将左室分为心尖部、前壁、前壁基底段、前侧壁、后侧壁、前间隔、后间隔、下壁、后壁9个节段观察心肌血流灌注情况, 以负荷相不同轴面连续两个层面以上相应区域出现肉眼可辨认的局部放射性分布稀疏或缺损，且在再分布相上上述稀疏缺损区域有不同程度的放射性再分布者判断为可逆性心肌缺血；无放射性再分布判断为不可逆性心肌缺血或心肌梗死。
1.2.4 冠状动脉造影术 常规采用经皮股动脉插管的Judkins法。由两位有经验的医师在不知道核素心肌灌注显像资料的情况下阅读造影资料,分别对所有病变冠脉部位及狭窄程度进行记录,结果如有差异则取其平均值。以冠状动脉狭窄程度≥50%作为诊断冠心病的标准。
1.3 统计学处理 所得结果采用SPSS10.0 统计软件，计数资料用百分率表示，率的比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 常规心电图、超声心动图、201Tl运动负荷心肌灌注显像与冠脉造影结果比较见表1。
表1 心电图、超声心动图、心肌灌注显像与冠脉造影结果对比（略）
2.2 冠脉造影结果与心肌灌注显像结果对比分析 105例患者冠脉造影结果示冠脉造影异常71例，阳性率67.6%，其中冠脉主干及分支狭窄50%以上诊断为冠心病58例，其中单支狭窄39例，多支狭窄19例，冠脉主干及分支有<50%的不同程度狭窄者11例，右冠脉动静脉瘘1例，左前降支心肌桥1例，完全正常34例，冠心病组中，心肌灌注显像阳性53例，表现为左室节段性心肌灌注异常，其中可逆性心肌缺血36例，可逆性心肌缺血合并部分不可逆性心肌缺血患者9例，不可逆性心肌缺血3例，5例心肌灌注显像未见明显异常（冠脉造影示多支狭窄3例，右冠狭窄2例），冠脉主干及分支狭窄<50%组中，心肌灌注显像异常8例，均表现为心肌可逆性缺血，3例未见明显异常，冠脉造影正常组中，心肌灌注显像阳性6例，其中前壁和下后壁不可逆性心肌缺血患者各1例，心肌多发非节段性不可逆心肌缺血4例，最后确诊为扩张性心肌病2例，高血压心肌损害2例。冠脉造影示右冠脉动静脉瘘和左前降支心肌桥患者心肌灌注显像示多发斑片状心肌缺血。201Tl运动负荷心肌灌注显像诊断冠心病的敏感性91.4%（53/58），特异性82.4%（28/34）、准确性83.8%，阳性预测值和阴性预测值分别为89.9%、84.8%。心肌灌注显像异常69例患者中冠脉造影异常有63例，阳性率为91.3%。
2.3 ECG、超声心动图、心肌灌注断层显像对冠心病的诊断价值对比分析 58例冠心病患者心电图检测阳性31例,阴性27例,敏感性为53.5%(31/58), 特异性55.8%(19/34), 超声心动图检测阳性38例，阴性20例，敏感性为65.5%(38/58)，特异性 64.7%(22/34)，心电图与超声心动图对冠心病诊断敏感性、特异性的差异无显著性意义(χ2=1.75、0.55,P>0.05)。心肌灌注断层显像与ECG对冠心病诊断的敏感性、特异性间差异有统计学意义(χ2=24.93,5.58,P<0.05，2.72)，心肌灌注断层显像与超声心动图对冠心病诊断的敏感性间差异有统计学意义(χ2=15.00,P<0.05),特异性间差异无统计学意义（χ2=2.72,P>0.05）。
3 讨论
随着社会经济的发展，人们生活习惯的改变，近年来，冠心病的发病率有明显上升的趋势。临床上以胸痛、胸闷为主诉的中老年患者中，相当一部分源于冠状动脉病变。对此类疾病应及早做出正确诊断并及时进行干预治疗。常规心电图对冠心病诊断特异性和敏感性较低，有较高的误诊率和漏诊率［1］。本实验中心电图对冠心病的敏感性和特异性分别为53.5%、55.8%。超声多普勒较心电图检出更多的患者，但是受操着者主观的影响较大，重复性较差。尽管目前普遍认为选择性冠状动脉造影是冠心病的最可靠诊断方法，但由于其有创、昂贵不易推广而且它只提供形态学诊断而不能反映血流动力变化，并且对微血管病变不易发现，核素心肌灌注显像虽也有一定漏诊率和误诊率，但它可从病理生理角度显示心肌灌注状态［2］，因此核素心肌灌注显像对冠心病的诊断具有独特的意义。目前核素心肌灌注显像已被广泛应用于冠心病诊断，相对于心电图及动态心电图而言显示更为直观和明确，可无创地提供整个心肌血流灌注状况，直观地显示缺血部位、范围和程度。心肌灌注显像对检出冠脉病变敏感性明显高于心电图和超声多普勒。本研究中201Tl运动负荷心肌灌注显像诊断冠心病的敏感性91.4%（53/58），特异性82.4%（28/34）、准确性83.8%，与文献报道相似［3］，与心电图和超声图比较差异有统计学意义（P<0.05）。另外通过负荷显像和静息显像对比分析，对鉴别暂时性心肌缺血和永久性心肌缺血具有较选择性冠状动脉造影更优越的价值，尤其对负荷显像时病变轻微静息状态下可维持供需平衡的冠脉病变具有重要诊断价值［4］。本研究中冠脉狭窄<50%的患者11例中，心肌灌注显像8例有明显可逆性心肌缺血，表明负荷心肌灌注显像能提高对冠心病的早期诊断率。
从本研究结果看，核素心肌灌注显像阳性者与选择性冠状动脉造影结果具有高度一致性。本研究中105例患者心肌灌注显像阳性共有69例，其中选择性冠状动脉造影证实为冠脉血管有不同程度的狭窄者共有61例，右冠脉动静脉瘘和左前降支心肌桥各1例，心肌灌注显像阳性者冠脉造影异常阳性率达到91.3%，明显高于对所有可疑患者均行冠脉造影的阳性率，说明核素心肌灌注显像对冠脉造影检查病例的筛选有很好的参考价值。从心肌灌注显像图中，我们发现冠心病者核素心肌灌注显像大多表现为节段性放射性分布稀疏缺损，病变范围与所累及的冠脉供血范围一致，心肌多发非节段性缺血4例中，冠脉造影未见异常，心肌灌注显示心腔明显扩大并多发稀疏缺损的2例，最后确诊为扩张性心肌病，另2例患者有长期高血压病史，长期高血压患者的心肌灌注图，放射性稀疏区分布没有明显规律，成多发非节段性分布［5］，而且负荷显像和再分布显像对比未见明显再分布， 因此对心肌灌注显像结果的分析应充分结合临床资料和图像特点进行。对临床上不明原因的胸痛、胸闷患者，大多数通过合理应用核素心肌灌注显像，结合临床资料和心电图、超声多普勒等常规检查能对疾病做出诊断，对不能确诊的胸痛患者可以进一步行冠脉选择性造影检查。
【参考文献】
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作者单位：中山大学附属第五医院核医学科,广东 珠海 519000.