慢性重型乙型肝炎患者预后相关因素分析

【摘要】  目的 探讨影响慢性重型肝炎预后的因素。 方法 将120例慢性重型乙型肝炎患者分为存活组和死亡组。对两组患者的年龄、血清总胆红素、凝血酶原活动度、血清总胆固醇、白蛋白及并发症与预后的关系进行对比分析。 结果 慢性重型乙型肝炎的预后与年龄、血清总胆红素、凝血酶原活动度、血清总胆固醇、白蛋白及并发症有关。 结论 年龄、血清胆红素、凝血酶原活动度、血清总胆固醇、白蛋白及并发症是影响慢性重型乙型肝炎预后的重要因素,对指导临床有一定价值。

【关键词】  慢性重型肝炎 预后 因素

　Analysis of factors affecting the prognosis of chronic severe hepatitis cases.

　　WU Biao, LIN Bing-liang, CAI Du-yun, et al.

　　(The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510630, Guangdong, P. R. China)
   
　　Abstract：Objective  To analyze the factors affecting the prognosis of chronic severe hepatitis B cases.  Methods  There 120 patients with severe hepatitis B were seleceted and divided into improved group and death group.The factors affecting the  prognosis including age，levels of serum total bilirubin(TBil), prothrombin activity（PTA）, cholesterol（CHO）, albumin(ALB) and complications were analyzed.  Results  The prognosis of chronic severe hepatitis B was correlated with age, levels of TBil, PTA, CHO,  ALB and complications.  Conclusion  The age,levels of TBil, PTA, CHO,  ALB and complications are important factors affecting prognosis of hepatitis B cases.
   
　　Key words：Chronic severe hepatitis;　Prognosis;  Factor

　　我国重型肝炎以慢性重型肝炎为主体,且以HBV感染引起的慢性重型肝炎居多。慢性重型乙型肝炎患者病情进展迅猛，临床救治困难,尽管目前的新药不断的开发和支持疗法不断进步，内科保守治疗病死率仍高达60%～80%［1］,预后极差。慢性重型乙型肝炎预后与多种因素相关，准确对其预后影响因素进行评价在临床上具有重要意义。本文对有关影响预后的可能相关因素进行分析。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料  中山大学附属第三医院2007年6月～2008年2月住院慢性重型乙型肝炎患者120例,男114例,女6例，年龄最小18岁,最大75岁,中位数为40岁。诊断符合2000年修订的病毒性肝炎防治方案［2］。所有患者均采取内科综合治疗包括卧床休息，静脉滴注前列地尔、还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷或异甘草酸镁等护肝，补充血浆、白蛋白,维持水、电解质平衡和针对防治并发症的治疗，其中部分患者采用恩替卡韦抗病毒治疗。死亡72例（其中肝移植3例）,好转或痊愈48例(存活组),病死率60%。

　　1.2  方法  所有患者入院后常规检测血生化、血常规、凝血功能、心电图和超声波等。观察起始时间为诊断慢性重型病毒性肝炎第1d,观察终点为患者死亡、肝移植或者存活4个月。收集患者入院时血清总胆红素（TBil）、凝血酶原活动度（PTA）、血清总胆固醇（CHO）、白蛋白（ALB）及并发症资料。回顾性分析患者的年龄、TBil、PTA、CHO、ALB及并发症与患者预后的关系。

　　1.3  统计学分析  计量资料采用均数±标准差（x±s）表示,用t检验,率的比较采用χ2检验。分析使用SPSS 15.0统计软件。P＜0.05为差异有显著性意义。

　　2  结果

　　2.1  年龄与预后  120例慢性重型乙型肝炎患者按年龄分为≤39岁,＞39岁2组,年龄＞39岁者病死率明显高于≤39岁组(χ2=6.429,P=0.011) ,提示年龄越大,病死率越高,预后不良。见表1。

　　表1  年龄与预后的关系（略）

　　2.2  生化指标的比较  将患者的TBil、PTA、CHO、ALB进行对比，结果表明，死亡组患者TBil明显高于存活者, PTA、CHO、ALB明显低于好转者,两者之间比较有显著性差异（P＜0.05或0.01）。见表2。

　　2.3  并发症与预后关系分析  慢性重型乙型肝炎患者并发肝性脑病、继发性感染、肝肾综合征以及并发症的数目在两组患者间差别有统计学意义(P＜0.05或0.01)，而上消化道出血在两组间无统计学差异(P＞0.05)。见表3。

　　表2  预后与部分生化指标的关系（略）

　　表3  并发症与预后关系（略）

　　3  讨论
   
　　HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的重型肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌。重型肝炎无特效治疗，病死率高。本资料显示，慢性重型乙型肝炎的病死率为60%(72/120)，患者年龄与预后呈负性相关关系，年龄越大，预后越差，考虑患者随着年龄增大，机体抵抗力降低，同时可能合并基础疾病，易导致病情加重，恢复难度大，致病死率增高。本研究中＞39岁组与≤39岁组病死率有显著性差异。
   
　　本资料显示，TBil、PTA、ALB、CHO的变化与患者预后有密切关系。胆红素代谢主要在肝脏中进行，血清总胆红素水平反应肝脏对胆红素的代谢能力，严重的肝细胞损伤，肝细胞的大量变性和坏死，严重影响肝细胞对胆红素的摄取、转运、结合及排泄,此时血清总胆红素水平与肝细胞坏死程度成正比。肝脏在脂类的消化、吸收、分解、合成及运输等代谢过程中具有重要作用，血清中胆固醇60%～80%来自肝脏。胆固醇为肝脏储备功能指标，肝细胞严重受损时,胆固醇合成减少，其下降程度与肝功能受损程度成正比，与病死率成正比。肝脏是合成凝血因子的主要器官，Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子均在肝细胞内合成，由于肝细胞大量坏死，其合成Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子减少及消耗增多，导致凝血酶原时间延长、PTA下降。PTA越低，慢性重型乙型肝炎病死率越高。血清白蛋白由肝细胞粗面内质网合成，肝细胞严重受损时，白蛋白合成障碍，血清白蛋白逐渐下降，但由于ALB半衰期长、治疗中还补充白蛋白和/或血浆，可能影响了ALB对预后判断的意义。本研究资料显示死亡组患者ALB明显低于存活者，与杜永国［3］等报道一致。本研究发现死亡组患者TBil明显高于存活者，而PTA、CHO、ALB明显低于好转组，两者之间比较有显著性差异（P＜0.05或0.01）。这些生化指标均提示重型肝炎病情的轻重程度，是影响预后的重要因素。
   
　　重型肝炎预后与并发症的发生、类型和严重程度有明显关系。并发症越多、程度越重，预后越差。本研究死亡组患者中有24例并发2种以上的并发症,并发症发生率明显高于存活者。死亡组并发症以继发感染、肝性脑病为主。死亡组患者感染发生率较高，由于合并感染后内毒素增加，可刺激Kupffer细胞大量增殖并释放TNFα等细胞因子，进而促进肝细胞坏死［4］。肝性脑病既是重型肝炎的主要临床表现,也是其直接导致死亡的原因之一。肝肾综合征是重型肝炎晚期的严重并发症，一旦出现，预后极差。上消化道出血是由于患者血液中血小板数量减少和血浆中肝脏产生的凝血因子水平下降所造成的严重并发症，上消化道出血后，有效血容量降低,心、脑、肝、肾等重要器官进一步缺血、缺氧，含氮物质急剧升高，从而加重或诱发肝性脑病、肝肾综合征，促使病情进一步恶化。本研究资料中存活组和死亡组患者并发肝性脑病、继发性感染、肾功能不全以及并发症的数目在两组患者间差别有统计学意义。而上消化道出血在两组间统计学无显著性差异(P＞0.05)，但与国内其他报道不符［5］,可能与在治疗过程中合理使用了制酸剂、凝血酶原复合物、血浆等血制品有关，或许与样本量不够大，有待于进一步扩大样本量研究。由于并发症的有无以及类型和严重程度是影响慢性重型乙型肝炎预后的重要因素，因此对于慢性重型乙型肝炎患者，积极预防和治疗并发症是提高存活率的关键。
   
　　总之，影响慢性重型乙型肝炎预后的因素多样复杂，在临床表现的基础上结合大量的实验室检查综合分析，对这些指标进行动态监测，才能更准确地评估慢性重型乙型肝炎病情的严重程度及预后。

【参考文献】
  　　［1］ Bathgate AJ, Garden OJ, Forsythe JR, et al. The outcome of the first 165 orthotopic liver transplants in Scotland［J］.Scott Med J,1999,44(1):9～10.

　　［2］ 中华医学会传染病学与寄生虫病学分会和肝病学分会.病毒性肝炎防治方案［J］.中华肝脏病杂志,2000,8(6)：324～329.

　　［3］ 杜永国，何晶.重症肝炎患者相关指标检测的临床意义［J］.中国热带医学，2006，6(8)：1429～1430.

　　［4］ 骆抗先.乙型肝炎基础和临床［M］.第3版. 北京:人民卫生出版社,2006,659～670.

　　［5］ 余桂芳，梁建新，曾文铤,等. 68例慢性重型乙型肝炎患者预后相关因素分析［J］.广东医学,2006,27(3)：386～388.

作者单位：中山大学附属第三医院感染科,广东 广州 510630； 海南省人民医院感染科,海南 海口 570311.