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【摘要】 目的 观察急性脑梗塞患者脑动脉内溶栓与静脉内溶栓的疗效及安全性。 方法 96例急性脑梗塞病人随机分为静脉溶栓组和动脉介入溶栓组。治疗前和发病后1、7、14、28d做欧洲卒中量表(ESS)评分。 结果 两组溶栓治疗后与治疗前相比差异有统计学意义,同时脑动脉溶栓组评分迅速增加,与静脉溶栓组相比差异有统计学意义,脑动脉溶栓组与静脉溶栓组的颅内出血率分别为2.08%与8.33%,两组相比差异有统计学意义。 结论 尿激酶溶栓治疗早期急性脑梗塞疗效好，而且尿激酶脑动脉内溶栓比静脉溶栓相对有效、安全。
【关键词】 溶栓疗法 急性脑梗塞 尿激酶
Comparative observation on the effect of intra-arterial and intravenous thrombolysis on acute cerebral infarction.
WU Hai-rong, CAI Yi, ZENG Chao-sheng.
(Hainan Provincial Land Recalmation General Bureau Hospital, Haikou 570311, Hainan, P. R. China)
Abstract：Objective To compare the effect and safety of intra-arterial thrombolysis in acute cerebral infarction with that of intravenous thrombolysis. Methods There 96 patients with acute cerbral infarction were divided into intra-arterial and intravenous thrombolysis group.ESS scores were evaluated before and 1,7, 14 and 28 days after treatment. Results Inter-arterial thombolysis resulted in a more significant ESS scores increased than intravenous treatments.The significant difference was in the intracranial hemorrhage rate,with 2.08%in inter-arterial thrombolysis and 8.33%in intravenous treatments. Conclusion Treating acute cerebral infarction with thrombolytic in the early stage is relatively safe and effective，and intra-arterial urokinase thrombolysis is more effective and safe than intravenous thrombolysis.
Key words：Thrombolytic therapy; Acute cerebral infarction;Urokinase
急性脑梗塞(Acute ischemic stroke,AIS)是局部脑血流突然中断引起局部脑组织缺血坏死而致的相应神经功能缺损,也是严重危害人类健康的主要疾病之一,有较高的致残率和病死率,溶栓治疗被认为是挽救缺血脑组织的最佳方案［1］。虽然在国外多采用rtPA溶栓,但因为该药价格昂贵,所以目前在国内多用尿激酶(UK)溶栓。本研究采用尿激酶溶栓治疗急性脑梗死患者，旨在比较动脉和静脉两种溶栓途径治疗急性脑梗死的疗效及安全性，为临床治疗提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 入选病例96例,从发病至开始溶栓时间不超过6h。静脉溶栓组:48例，男30例,女18例,年龄39～74岁,平均年龄51.5岁;动脉介入溶栓组:48例,男29例,女19例,年龄41～76岁,平均56.4岁。
1.2 患者入选标准 ①年龄30～80岁。②发病6h以内,神经功能缺损符合颈内动脉及椎动脉供血区缺血所致。③头颅CT显示无出血或低密度影,亦无早期梗死的影像,但陈旧性小腔梗未遗有明显的神经功能缺损体征者仍可入选。④瘫疾肢体肌力0～3级。⑤失语或语言不清。⑥意识清楚或轻度嗜睡。⑦血压控制压180/100mmHg以下。⑧患者或家属签署知情同意书。
1.3 病例排除标准 ①近6个月有颅内出血史。②近3个月内有脑梗塞或心肌梗塞历史。③有出血倾向的疾病史。④严重心、肝、肾功能不全,或严重糖尿病史。⑤血小板计数<100 000/mm3。⑥患者不合作。⑦妊娠。
1.4 CT与实验室检查 治疗前后均行头颅CT检查,溶栓前查凝血酶原时间(PT),纤维蛋白原含量(TiB),部分凝血酶活酶时间(APTT),血小板计数,血、尿常规,肝、肾功能及心电图。
1.5 方法 静脉溶栓组:尿激酶100万U加入生理盐水250ml,静脉点滴,30min内滴完。动脉介入溶栓组:利多卡因局麻后,股动脉按Seldinger法穿刺,置6F鞘,全身肝素化,置5F导管超选入双侧颈总动脉、颈内动脉及椎动脉行脑血管造影,明确相关的血管病变,然后用微导管到血栓部位或其内部。每次尿激酶10～20万U溶于0.9%生理盐水50ml中,在20～30min内注入闭塞区域,同时通过反复抽动导丝等措施进行机械碎栓。每注药10～20万U后造影一次观察患侧脑动脉变化。根据病情可以重复注药,每次10～20万U,直到血管再通或尿激酶达到最大量125万U,通常尿激酶用量40～100万,平均50万。
1.6 疗效评价标准 神经功能缺损评分:治疗前、治疗后第1、7、14、28d以欧洲卒中量表(ESS)进行评价,所得数据采用计数资料的t检验。
1.7 统计学方法 采用SPSS10. 0统计软件。数据以(x±s)表示,进行配对t检验与χ2检验。P<0. 05为差异有统计学意义。
2 结果
结果如表1所示,在脑梗塞超早期,尿激酶治疗无论是静脉溶栓还是动脉介入溶栓,发病后1、7、14及28d评分与治疗前相比差异有统计学意义。提示两种路径溶栓治疗均有疗效。表1同时显示,治疗后第1、7、14d溶栓后动脉介入溶栓与静脉溶栓神经功能缺损评分相比差异显著,动脉介入溶栓疗效显著(P<0.05)。
表1 两组患者各时间点的ESS评分比较（略）
注:静脉溶栓组治疗前和治疗后评分差异显著,?P<0.05；动脉介入溶栓组治疗前和治疗后评分差异显著,??P<0.05。静脉溶栓组与动脉介入溶栓组之间治疗后同时间段比较,P均<0.05,有统计学意义。 溶栓治疗后动脉介入组发生颅内出血、非颅内出血例数总和明显低于静脉组,并有统计学差异(P<0.05)；但神经功能缺损加重的例数均为1例，无统计学意义(P>0.05),见表2。提示两种路径溶栓治疗均有副作用，但相比较动脉介入溶栓副作用要少。
表2 两组溶栓后颅内出血、非颅内出血统计（略）
3 讨论
急性脑梗塞(AIS)是神经系统常见病、多发病,致死率和致残率高,已成为严重的医学和公共卫生问题。有学者认为脑梗塞发生后,梗塞核心区周围组织仍存在临界血流量,一旦实现血管再通这一区域的神经细胞就能够存活［2］。而目前溶栓治疗是唯一能使闭塞血管再通,恢复血流,缩小梗塞体积［3］,使缺血再灌注损伤程度降低的有效疗法。因为局灶性脑梗塞周围存在着一部分可逆的脑细胞,这部分脑细胞可能在脑灌注减少与机体努力恢复正常灌注的矛盾过程中存活下来,虽然机体代偿不充分,但以确保脑细胞存活到血液再灌时［4］。溶栓治疗可以抢救可逆性的缺血脑细胞组织(半暗带),对半暗带组织的这种可逆性的认识促进了缺血性卒中急性期治疗研究。国内外常用的方法主要有两种,一种是静脉溶栓,一种是选择性动脉内溶栓治疗。
我们的研究表明：在脑梗塞超早期,尿激酶治疗无论是静脉溶栓还是动脉介入溶栓途径治疗均有疗效,这一结论与文献一致［5,6］。同时在治疗后第1、7、14d溶栓后动脉介入溶栓与静脉溶栓相比,动脉介入溶栓疗效更为显著(P<0.05)。此外，溶栓治疗后动脉介入组发生颅内出血、非颅内出血例数总和明显低于静脉组(P<0.05)。提示两种路径溶栓治疗均有副作用，但相比较动脉介入溶栓副作用要小。
总之,只有尽早使血管再通,才能使梗塞面积及神经功能缺损减少到最低限度,只有使用安全有效的药物及剂量,早期静脉溶栓方法是治愈急性脑梗塞最有效的方法之一。本研究显现动脉介入溶栓疗效更高、副作用更少,在有手术条件的医院应当积极推广。
【参考文献】
［1］ 李卫军,王艳玲.急性脑梗死早期治疗的研究进展［J］.中国医药导报,2007,4(24):9～10.
［2］ 张华军,张仁良,徐格林,等.急性缺血性卒中的动脉内溶栓治疗［J］.国际脑血管病杂志,2006,14(9):654.
［3］ 陈清棠,贺茂林,徐忠宝,等.急性脑梗死(6h以内)静脉溶栓治疗［J］.中风与神经疾病杂志,2001,18(5):261.
［4］ 胡耀辉,黄小玲.尿激酶静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中［J］.中风与神经疾病杂志,2002,19(5):304～305.
［5］ 贺茂林,陈清棠,王朝霞,等.尿激酶静脉溶栓治疗6小时内急性颈动脉系统脑梗死初步临床观察［J］.卒中与神经疾病,1999,6(4):202.
［6］ Arnold M,Schroth G,Nedeltchev K,et al. Intra arterial thrombolysis in 100 patients with acute stroke due to middle cerebral artery occlusion［J］.Stroke,2002,33:1828.
作者单位：海南省农垦总局医院神经内科,海南 海口 570311.