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【摘要】 目的 探讨后路椎间盘镜（MED）治疗腰椎管狭窄症的临床效果。 方法 通过内窥镜于电视监视下用高速磨钻磨去部分椎板、增生内聚的关节突、咬除肥厚的黄韧带、突出的椎间盘髓核组织、钙化的后纵韧带,彻底解除硬脊膜及神经根周围的压迫。 结果 治疗56例每例手术时间50～136min,住院5～10d,术后随访3～25个月。优37例,良12例,可5例,差2例,优良率87.5%。使患者症状完全或大部缓解,早期即能恢复日常活动。 结论 MED具有创伤小、出血少、术后恢复快,在神经根充分减压的前提下,能尽可能保持脊柱的稳定性,是治疗腰椎管狭窄症且较安全的手术方法。
【关键词】 腰椎管狭窄症 显微内窥镜 手术治疗
显微内窥镜后路椎间盘镜手术系统(Microendo-scopic Disectomy,MED)是现代脊柱微创技术发展趋势之一,其优越性逐渐被广大学者所认同,随着操作技巧的熟练,经验的积累,器械的改进,其适应证逐渐扩大［1］。腰椎管狭窄症是骨科的常见病和多发病,其治疗以开放式手术减压为主。在彻底解除压迫因素的前提下,用一种创伤小,并发症少,少破坏脊柱的结构,又能保持脊柱的稳定性的手术方式,一直是骨科医师寻找的目标。自2006年开始采用后路显微内窥镜手术系统治疗腰椎管狭窄症。取得满意疗效,现报告如下。
1 对象和方法
1.1 病例临床资料 本组腰椎管狭窄56例，其中男37例,女19例;年龄46～72岁,平均56.2岁。病程10个月～12年,平均3年5个月。56例中发育性腰椎管狭窄17例,退行性腰椎管狭窄39例;其中伴椎间盘突出12例。单侧单节段狭窄31例(L4-5间隙18例,L5-S1间隙13例),双侧单节段狭窄15例(L4-5间隙10例,L5-S1间隙5例),单侧双节段狭窄10例(均为L4-5和L5-S1间隙)。临床表现:本组病例术前均有不同程度腰痛/下肢放射痛。间歇性跛行者41例,持续性或长时间坐骨神经痛者35例;以臀部和鞍区、下肢麻木等感觉异常为特征者11例;发生马尾综合征3例;直腿抬高和加强试验阳性22例;影像学检查除X线平片以外,全部行CT或MRI检查。CT或MRI检查结果全部与临床症状及体征一致。
1.2 手术方法 全部取俯卧位,两骼腹部置气垫垫高,使腹部稍悬空,以减少手术中椎管内出血。采用局部或硬膜外阻滞麻醉,硬膜外麻醉时应用浅麻醉,在牵拉或碰到脊髓神经根时,患者能有感觉,可最大程度减轻对马尾神经、神经根的损伤。即可以根据术前在X线透视下用美兰在病变的腰椎间隙标记的定位点依次套入扩张管直抵椎板，最后放入通道管自由臂固定，将内窥镜置入工作通道内；也可以用骨性标志预定位后，置入工作通道，X线透视确认为病变间隙后，自由臂固定，将内窥镜置入工作通道内。于病变对应处正中线旁1 cm左右作一长约1.7cm的纵切口。如为2～3个节段狭窄,则在中间阶段处做一约2.0cm切口，通过调整工作套管。在电视监视下，清除椎板外的软组织，双极电凝止血，磨钻速度由慢到快，磨去椎板下缘，边磨边用注射器冲水，再用吸引器吸取积血及碎骨屑，当镜头被积血及碎骨屑污染可用消毒的肥皂水纱块擦洗干净，保持视野清晰，暴露出黄韧带，将剩余准备去除的椎板磨薄，再用椎板咬骨钳完成开骨窗。应用磨钻扩大侧隐窝的方法；先完成开骨窗，进入椎管，可使用脑绵覆盖硬膜囊表面，保护硬膜囊，磨钻磨去部分肥大的内侧下关节突，磨薄部分内侧上关节突，移去脑绵，以生理盐水将视野冲洗干净，用薄嘴椎板咬骨钳小心咬去磨薄的部分内侧上关节突，显露神经根，沿神经根完成侧隐窝的扩大。若有神经根管狭窄,则用微型斜坡枪式椎板咬骨钳沿神经根潜行咬除侧隐窝内肥厚的黄韧带或增生的骨质,当增生内聚的关节突骨质坚硬无法用椎板咬骨钳咬除时,可用配套的微型骨凿或骨刀镜下凿除,扩大神经根管。用带拉钩吸引器牵开神经根,即可探及神经根前方变性突出的髓核组织,用微型尖刀或纤维环切开器切开纤维环及后纵韧带,以髓核钳取净变性突出的髓核组织。合并后纵韧带钙化或椎体后缘增生者,用特制微型骨刀凿除之。MED的减压方式有单侧“开窗”、双侧“开窗”、多节段“开窗”等。操作时可将镜头及通道管适当向多方倾斜,增加减压范围。神经根管的减压以受限的神经根有自如移动达1 cm;中央管的减压以受累的硬脊膜及神经很能自如移动,8号橡胶管或大号球形探头可沿神经根插入神经根管。生理盐水反复冲洗创腔,放置闭式引流,缝合切口。
1.3 手术评价标准 按照Nakai［2］标准, 疗效分优、良、可、差四级。优: 症状和体征完全消失, 恢复原工作; 良: 症状和体征基本消失、劳累后偶有腰痛或下肢有酸胀感,恢复原工作; 可: 症状和体征明显改善, 遗留轻度腰痛或下肢不适, 不能从事正常工作和生活; 差: 症状和体征无明显改善, 不能从事正常工作和生活。
2 结果
2.1 施行手术过程 56例术中出血30～250ml。每例手术时间50～136min,平均84min。全部病例镜下完成,无中途改为开放手术者。住院时间5～10d,平均7d。疗效参考Nakai［2］标准,优37例（66.1%）,良12例(21.4%),可5例(8.9%),差2例(3.6%),优良率87.5%。出现并发症2例，均为脑脊膜损伤。术后随访3～25个月,平均7个月。56例中无一例患者病情复发加重。
2.2 术后处理 术后常规进行脱水和预防感染治疗,一般术后即可起床进食及大、小便,24～48h拔除引流管,然后进行下肢伸屈活动,卧床休息3wk,3wk后开始腰背肌锻炼,4～6wk后恢复正常生活和工作。
3 讨论
3．1 治疗腰椎管狭窄症的传统手术方法是通过全椎板、部分或全部小关节切除完成对硬膜囊和神经根的减压,虽减压彻底,但手术创伤较大,可能破坏脊柱的稳定结构［3］。显微脊柱内窥镜是近几年脊柱微创科学领域里的一项新技术,为微创手术治疗脊柱疾病开辟了一条新的治疗途经［4］。本组应用结果表明,腰椎后路椎间盘镜手术具有适应症广、减压充分、创伤小、出血少、术后恢复快等特点。它将传统的开放手术与显微外科技术及内镜技术相结合,可清晰地从监视器上辨认硬脊膜、神经根、突出的椎间盘,甚至是微细的静脉丛,因此便于术中彻底止血,保持术野清晰,行神经根管减压时对硬脊膜、神经根刺激小,安全性高。老年患者常椎板增厚,关节突内聚,术中常使椎板咬骨钳无法下口,配套的高速磨钻很快就可以在椎板上钻出直径14的骨窗,既快,又整齐,安全。Kirkaidy-Willis［5］认为若关节突切除不超过1/3时,不会导致脊柱不稳。因此,椎板切除可以足够长,关键是关节突切除要适当。本术式不广泛剥离椎旁肌肉,手术时可将工作通道管适当向头、尾或内、外侧倾斜,以增加显露范围,加之镜下放大倍数可高至60倍,更便于在彻底解除压迫因素的前提下,尽量少破坏脊柱的结构,从而保持脊柱的稳定性。
3．2 传统手术治疗腰椎管狭窄症的近期并发症有硬脊膜撕裂、脑脊液漏、神经根损伤、马尾神经损伤及局部感染等,远期可发生椎管内粘连致症状复发,腰椎后方结构的破坏尤其是双侧关节突的切除将造成腰椎不稳和滑脱。显微内窥镜下腰椎管减压手术可以通过放大视野和解剖结构,使操作更加准确精细减少了椎管内损伤;同时可以有效解除硬膜囊和神经根压迫,减少关节突的切除和对腰椎稳定的破坏。本组病例在手术早期出现有硬脊膜损伤2例, 这可能是初期操作技术不够熟练有关，经术中及术后处理好转。内窥镜下术野和操作空间有限,硬脊膜撕裂无法修补,我们以明胶海绵置于破损处,术后经抬高床脚和局部更换敷料,2～5d后脑脊液漏停止。
3．3 手术并发症是导致效果差的重要原因。MED手术的并发症很多［6］,主要有:①定位错误;②硬筋膜及神经根损伤;③马尾神经损伤,硬膜外血肿压迫;④椎间隙感染;⑤髓核遗漏;⑥急性腰扭伤。我们认为在开展该术式前,术者必须有开放式手术的经验和熟悉的解剖知识,并经过严格的显微内窥镜训练。术前严格掌握手术适应证, 以临床表现和体格检查为依据,并结合影像学资料做出正确的手术方案。术中看清解剖结构,彻底地止血,动作准确轻柔可有效地防止并发症的发生。MED的手术禁忌证与常规的开放手术相同。
综上所述, MED是一种新型的腰椎手术系统,手术适应症广泛，具有切口小、出血少、创伤小、手术野清晰、神经根减压彻底、术后恢复快等优点,是治疗腰椎管狭窄症较安全的手术方法之一,近期疗效满意。
【参考文献】
［1］ Schick U,Dohnert J,Richter A,et al. Microen-doscopic lumbar discectomy versus open surgery:an intraopera-tive EMG study［J］.Eur Spine J,2002,11(1):20～26.
［2］ Nakaio, Ookawa A, Yamaura L. Long-term roentgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fen-estration for central lumbar stenosis［J］. J Bone Joint Surg(Am), 1991, 73:1184～1189.
［3］ Schick U,Doheart J,Richter A,et al.Microendoscopic lumber discetony versus open surgery:an intraoperative EMG study［J］.Eur Spine,2002,11(1):20～26.
［4］ 林定坤,陈博来.脊柱后路显微内窥镜下手术治疗椎间盘突出症的临床应用［J］.中华创伤骨科杂志,2004,7:759～797.
［5］ Oink GM, Kanbin P, Chang MK. Minimally invasive dise surgery: nucleotomy versus fragmentectomy［J］. Spine, 1997,22: 827～830.
［6］ 邓仁椿,崔华明,罗敏.后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症手术局限性及对策［J］.广东医学, 2003, 24(9):997～998.
作者单位：海南医学院附属医院骨科,海南 海口 570102.