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【摘要】 目的 探讨急性左心衰竭院前急救及转运方式。 方法 回顾性分析海口市人民医院急诊科2006年1月～2008年1月，共收治的急性左心衰竭50例的临床资料总结分析。 结果 院前急救左心衰竭50例，经抢救及时，合理用药，及时护送，总有效率达80%。 结论 正确掌握急性左心衰竭发病时间，及时控制病情变化，就地、就近配合抢救，保持较好的体位搬运，做好监护，及时转运，安全有效。
【关键词】 院前急救 左心衰竭 监护及转运
急性左心衰竭是临床常见的危重症，多因严重而突发的左室排血不足或左房排血受阻，引起肺静脉及肺毛细血管压力急剧升高所致。如不及时救治常可危及生命。2006年1～2008年1 月间我科收治急性左心衰院前救治50例,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 按急性左心功能不全标准［3］入选病人50例，男32例，女18例，年龄61～84岁，平均64.3岁。病因：突发急性左心衰22例，慢性心衰急性加重28例。其中冠心病26例（并存糖尿病10例），高血压16例，风湿性心瓣膜病（二尖瓣狭窄并二尖瓣关闭不全）6例，尿毒症2例。诱因：肺部感染30例，过度劳累12例，情绪激动6例，输液速度过快和输入液体量过多2例。心律失常：快速型房颤10例，房性期前收缩4例。心功能分级：按NYHA标准，心功能IV级30例，III级20例。临床表现：突发呼吸困难、端坐呼吸，烦躁不安，大汗，皮肤苍白、湿冷，咳嗽，双肺湿罗音伴哮鸣音，心率增快，奔马律，血压升高。发病时间：10～30min。
1.2 院前急救 接“120”指派后，在5～15min到达现场。病人均取端坐体位，或半卧位给予鼻导管或面罩吸氧，硝酸甘油0.3～0.6mg含服，或者消心痛10mg舌下含服。成功建立静脉通路后给速尿20～40mg静注，地塞米松10mg稀释后静注。5%葡萄糖（或0.9%氯化钠溶液）250ml+硝酸甘油5～10mg静脉滴注，滴速从10滴/min开始，根据血压调节滴速，如果血压偏低（收缩压低于90mmHg），应加用多巴胺静脉滴注。对高血压并冠心病患者预防心肌损害，口服咀嚼阿斯匹林150～320mg，对病情严重但无休克和呼吸衰竭患者注射小剂量吗啡。
1.3 安全转运 经上述救治，病人症状相对缓解后，保持端坐体位，把病人抬上救护车。在救护车上继续严密监测病人的呼吸、血压、心率、心律变化，调节输液滴速。随时处理病情变化。
1.4 观察指标 观察现场用药前及用药后及离现场时和到达医院急诊时的呼吸、心率、血压、心功能变化。
1.5 临床疗效判断 心功能NYHA分级，改善2级为显效，改善I级为有效，无改善为无效，增加1级为恶化。
2 结果
50例病人均能在20～60min内安全转送至医院做进一步救治，并全部抢救成功。离现场时心功能情况：Ⅳ级8例，Ⅲ级35例，Ⅱ级7例，到达医院时心功能情况：Ⅳ级5例，Ⅲ级24例，Ⅱ级21例。心功能改善Ⅱ级6例，改善I级34例，无改善10例。总好转效率（显效+有效）为80%(40/50)。呼吸、心率、血压变化用t检验进行统计学处理,见表1。
表1 现场急救对呼吸、心率、血压的影响（略）
3 讨论
WHO预测，至2020年，心血管疾病将成为全球的首位死亡原因。心力衰竭则是所有心脏疾病的终末阶段。美国Framingham报道，随着年龄的增加，心衰的患病率不断上升，在50～59岁为1%，而80～89岁为10%，从50～89岁，年龄每增加10岁，患病率约增加1倍［1］。虽然心衰的治疗从20世纪60～70年代的利尿、强心、到70～80年代的扩张血管，再到90年代选择性抑制神经—内分泌系统的过度激活，逐渐深入，但目前心衰患者死亡率仍居高不下，4年死亡率达40%［2］。因此，老年患者的心衰，是一个日益严重的社会问题。心衰患者常见的急危重表现急性左心衰，病情凶险，变化快，急诊医生出车接诊时，必须马上采取果断措施进行院前初步救治并安全转运。
3.1 提高急救服务意识 近20年来，包括老年急救医学在内的急诊医学在我国得到快速发展，并形成了急诊医疗服务体系：现场急救、安全转运、院内急诊、重症监护等环节，过去那种“急救就是运送病人”的旧模式，再也不能适应现代医疗的需要。发病时及时呼叫“120”，救治，然后安全地把病人送抵医院，进行更高一级的救治。本组病例均在发病后30min内得到及时抢救，为挽救生命赢得了宝贵的时间。
3.2 迅速判断 急性左心衰病情凶险，变化快，病死率高，因此在现场需对患者作出准确的判断，需马上了解清楚：病人原来是否有心血管及肺部疾病，是否有突然发生的呼吸困难或端坐呼吸、咳嗽、咳白色或红色泡沫痰、双肺对称性湿罗音或伴哮鸣音，有无奔马律及心律失常等。并注意与喘息型支气管炎、支气管哮喘、急性呼吸窘迫综合征等鉴别。是否合并有气胸或胸水。有无心衰的诱因：如感染、情绪激动、劳累等。有无应用干扰心肌收缩功能的药物：如儿苯酚胺类、肾上腺素能类及β-受体阻滞剂。有无停用洋地黄或洋地黄过量等情况，并在护士的协助下，迅速掌握病人的呼吸、心率、血压、体温等情况，以便指导用药。
3.3 院前急救 由于急性左心衰病情凶险，病死率高，因此要求院前急救务必在半小时内使病情得到控制，减少转运过程中的危险性，降低病死率。本组病例经过适当初步院前急救，在到达医院时有80%(40/50)得到初步控制。本资料显示用药前与离开现场时的呼吸、收缩压的改善经统计学处理，有显著性差异（P<0.05）。用药前与到达医院时呼吸、心率、收缩压舒张压四项指标的改善经统计学处理均有显著性差异。提示正确及时的院前急救能为安全转运提供保障，并为进一步治疗打好基础。
3.3.1 体位 在对患者做出明确诊断后，应立即采取紧急措施，包括吸氧，坐位或半卧位，双下肢下垂，而且在搬运转送过程中，仍需保持该体位，这样可减少回心血量，减轻心脏负担。本组有3例病人，在搬上救护车后，改平卧在担架上，使稍为缓解的病情进一步加重。应引起注意。
3.3.2 镇静 急性左心衰的现场救治，由于病人的呼吸困难，精神紧张，烦躁不安，首选是吗啡［2］，但是吗啡属麻醉品，受到严格控制，并且有呼吸抑制的缺点，应用时需备有纳洛酮做防备。并且如果出现左心衰引起的心源性哮喘与支气管哮喘暂时不能明确时，不宜用吗啡。因此，吗啡在院前急救中的应用应特别小心。
3.3.3 扩容、强心、利尿 在现场选择简单、方便而有效的给药。本组多数病人在急性左心衰的早期，其重要的血流动力学特征是外周血管阻力增高，血压较高，使心脏后负荷加重，心室充盈和排空受累。老年人多有血管弹性差，脆弱、细小，静脉穿刺较困难，并且在搬运过程中容易移位造成肿胀，最好能用静脉留置套管。在成功建立静脉通路前，舌下含服硝酸甘油或消心痛，含服2min起效，5～15min达高峰。能减少回心血量，降低左室充盈压，改善心功能。若病人近期有用过硝酸酯类药物，由于有一定耐药性，含服的剂量可大些。速尿有扩张静脉血管，减轻心脏前负荷，在其利尿作用之前，常可使呼吸困难得以改善。但如病人血压不高，出汗多，容易出现低血容量，则硝酸甘油及速尿的用量均不宜过大。由于近年对左室泵衰的重新认识，即左室泵衰主要决定于负荷状态，特别是流出道的阻力。因此，既往强调强心药的应用，近年来已失去其重要性，而心血管扩张剂普通受到重用［4］。如高血压病情重者应道选硝普钠以减少回心血流量，增加心排血量，从而降低肺淤血、缓解肺水肿。但有些情况下也不应忽视强心剂的应用。如左心衰竭伴快速房颤或室上性心动过速时宜选用洋地黄。伴低血压或心源性休克时选用多巴胺等。强心、利尿、扩血管诸药合用，既能降低心脏负荷，又增强心肌收缩力，提高心排出量，是急性左心衰院前急救的基本措施。
3．3．4 安全转运 急诊医生出车接诊急性左心衰病人，首要任务是如何安全、尽快的把病人转送至医院抢救，但“越快越好”的仓促转运并不适合转运急危重病人，需采取现场初步救治，待病情相对缓解后，才可将病人安全转运而不致引起病情恶化。转运病人前应向家属告病情危险性并征求家属的同意，应有1名主要的病人家属陪同。以便取得家属的理解和配合，同时给病人以安全感。开车前应详细检查输液通路等治疗措施是否顺畅，因为转运途中为了医务人员和病人的人身安全，此时对病人进行干预性治疗有一定困难。转运途中要严密监测病人的呼吸、血压、心率、心律变化。转运时应平稳进行，而不应只求高速。
3.3.5 搬运病人所遇到的困难 由于8层以下的楼房大多没有配电梯，如何把急性左心衰病人安全地从高楼层经楼梯搬运下楼，是医学急救医生常常遇到的难题。一方面由于楼梯狭小，而担架太长通过不了，另一方面是病人不能平卧，即使担架能通过，病人取端坐体位，下楼梯时，担架无法保持水平，病人有被摔倒的危险。因此，经常需要“就地取材”，借用病人家中的“藤沙发椅”等家具，让病人端坐，然后把椅子连人一起搬下楼。本组有32例病人便遇到这种情况，非常不方便。希望有关厂家设计生产出适合在楼层中搬运病人的工具。
【参考文献】
［1］ Kannel WB,Belanger AJ.Epidemiology of heart failure［J］.Am Heart J,1997,121:951～957.
［2］ 王雪飞. 心衰治疗新进展［J］.健康报，2001年4月20日，第2版.
［3］ 张文武.急诊内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2003,214.
［4］ 李再元，李秋儒.左心衰竭99例临床急救分析［J］.重庆医学,2006，6（35）：1030～1031.
作者单位：海口市人民医院,海南 海口 570208.