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【摘要】 目的 评价SPECT/CT显像在SLN定位中的意义。方法 通过多功能ECT对16例口腔癌、7例乳腺癌患者进行术前同机融合淋巴显像，结合术中注射蓝染法对SLN进行检测并与平面显像比较。结果 融合显像在证实21例患者平面显像所显示SLN的基础上，更加准确地定位了2例乳腺癌SLN，纠正了1例平面显像拟诊为SLN实际为注射点散射引起的误诊，发现了1例因接近注射点而在平面显像图上未显示的SLN; 融合显像比平面显像多发现6例具有多个淋巴引流区域的患者;病理检查发现，SLN转移率为21.7%（5/23），其中2例伴其它淋巴结转移，3例仅SLN转移。SLN阴性者18例，未见假阴性。结论 SPECT/CT显像对口腔及乳腺肿瘤SLN提供了较详细的定位标志，有利于准确快速定位；能检出平面显像不易发现的SLN，提高检出率；能检出不同淋巴引流区域的SLN，对SLN的分布提供较多的信息，值得临床推广应用。
【关键词】 前哨淋巴结; 淋巴显像; SPECT; 图像融合; 乳腺癌; 口腔
Preliminary study on clinical significance of SPECT-CT lymphoscintigraphy in localization of sentinel lymph node in breast cancer patients.
ZHANG Hong,JIANG Ning-yi, LIU Sheng, et al.
The Second affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510120, Guangdong, P. R. China
Abstract：Objective To evaluate the benefit of fusion imaging of the SPECT-CT for the preoperative localization of SLN. Methods There 16 cases with oral cancer and 7 cases with breast cancer patients were enrolled. Lymphoscintigraphy were performed with SPECT/CT, planar and fusion images were interpreted separately. SLN were also examined by the dye method. Results Fusion images confirmed the localization obtained by planar images in 21 patients. Moreover, in 2 patients with breast cancer, fusion images improved the preoperative localization of the SLN, corrected 1 node that was located closed to the injection site and was hidden by its scattered radiation, and detected 1 node erroneous diagnosis that was also affected by injection scatter on planar imaging. fusion images identified another 6 patients with multiple draining basins. Both SLN biopsy and cervical ablative dissection could confirm 21.7% (5/23) patients with SLN metastasis; in another 18 patients, there were no tumor positives in SLN and non SLN. Conclusion SPECT/CT provide the topographic landmarks that may further facilitate surgical exploration, the SLN were identified rapidly. With accurate three-dimensional preoperative information, intraoperative access is quicker for the patients. SPECT/CT fusion images identified SLN previously missed on planar imaging. And also provide better identification multiple draining basins in regions of cervix and axilla. And lead to better location of all SLN.
Key words：Sentinel lymph node; Lymphoscintigraphy; SPECT; Image fusion; Breast cancer; Oral cancer
前哨淋巴结（SLN）是原发肿瘤引流区域淋巴结中的一个特殊淋巴结，从理论上讲，如果SLN无转移，其它淋巴结就不会发生肿瘤转移。因此SLN活检结果对指导临床是否要进行根治性手术具有十分重要的意义。本文通过术前SPECT/CT显像，结合术中注射蓝染法对局部解剖结构较复杂的部位（头颈部及腋窝）恶性肿瘤SLN进行检测并与平面显像比较，评价其在SLN检测定位中的意义。
1 资料与方法
1.1 资料
1.1.1 临床资料
临床确诊口腔鳞癌16例和乳腺癌7例。手术时为T1～2N0M0期，无多中心癌表现。年龄30～82岁，其中男性10例，女性13例。
1.1.2 显像剂及仪器
显像剂为99mTc-DX，由中国原子能研究所广州医用同位素服务中心提供。仪器为美国GE公司的Millennium VG with Hawkeye。
1.2 方法
1.2.1 显像方法
剂量为37～111MBq，注射前用生理盐水稀释为1～4ml，在瘤体四周正常粘膜下或组织内分4点或5点注射，注射时确保显像剂不外漏，且于注射后局部按摩（如为口腔内则嘱病人漱口）。注射后于5min、15min、30min、60min行多次平面前位和侧位显像，直到出现第一个放射性核素浓集灶时为止，必要时加做斜位显像。当出现第一个核素浓集“热”点时，即认为是SLN。并用放射性点源辅助定位。然后行断层显像并同机CT扫描，OSEM法图像重建。
1.2.2 术中染色法活检SLN
口腔癌患者在行颈淋巴清扫时，于肿瘤的四周约0.5cm处正常粘膜下分4点注射1%的亚甲蓝活体染料约0.5～1ml(位置与注射显像剂的位置相同)。10min后可参考淋巴显像体表定位水平寻找蓝染淋巴结，对确定为SLN予切除，送病理检查。如该水平内未见蓝染淋巴结，则将整个水平内的淋巴结作为SLN切除，随后进行原发灶毁除及淋巴清扫，将所有淋巴结送病理检查。乳癌患者亦在肿瘤周围或切除肿瘤周围分4点注射1%亚甲蓝活体染料约2～4ml，手术结合显像定位寻找蓝染淋巴导管，追踪至蓝染淋巴结(即SLN)，切除送检。常规行乳腺癌根治或简化乳腺癌根治术。
1.3 图像分析及结果判断
平面显像以第一个出现的放射性浓集灶为SLN部位；融合显像在排除注射点的浓集后，以其它部位最先出现的浓集为SLN，若在不同淋巴引流区域（如对侧）出现浓集灶，均被认定为SLN。
2 结果
2.1 SLN显像最快为注射后5min，最慢为60min，大部分患者在30min内显像。术中注射蓝染所示的SLN与显像所见基本吻合，但数量多于后者。其中有2例出现淋巴显像所示SLN而未见相应淋巴结蓝染。
2.2 融合显像提供的详细解剖标志及淋巴管三维显像结果能准确定位SLN，正确指导了术中SLN定位，减少了手术时间及术后并发症。
2.3 融合显像纠正了1例口腔癌平面显像拟诊为SLN,但实际是注射点散射引起的误诊、发现了1例因接近注射点而在平面显像图上未显示的SLN；改变了2例乳腺癌平面显像的SLN定位结果（平面显像示SLN分别位于腋窝中央群和后群，经融合显像示均定位于腋窝前群）。
2.4 平面显像中发现口腔癌仅有1例有多个淋巴引流区域，而融合显像发现5例具有多个淋巴引流区域。乳腺癌中平面显像未发现有多条引流区域，均引流向腋窝淋巴结；而融合显像显示2例有多条引流区域（向腋窝、内乳及锁骨区引流）。
2.5 SLN在平面和融合显像中的检出率分别为95.7%（22/23）和100%（23/23）。其中平面显像为23个，融合显像为32个。病理检查发现，23例中5例SLN病理检查为阳性，隐性转移率为21.7%（5/23），其中2例伴其它淋巴结转移，3例仅SLN转移（其中1例SLN仅在融合显像中发现，平面显像未发现）。SLN阴性者18例，SLN以外的淋巴结清扫标本亦未见阳性淋巴结。
2.6 口腔及乳腺癌SLN检出情况见表1。表1 前哨淋巴结平面与融合显像结果编号年（略）
3 讨论
目前SLN的定位方法主要有互补的三种方法：术前淋巴显像、术中γ探测器探测“热点”淋巴结及术中注射蓝染寻找“蓝染”淋巴结，多种方法联合应用是目前采用最多的方法。
术前淋巴显像能够为外科医生在术前提供肿瘤相应淋巴引流途径以及SLN的位置信息，这对位于如头颈部、躯干部等具有较复杂淋巴引流部位的恶性肿瘤具有十分重要的临床意义。头颈部淋巴引流尤其复杂，大约有350个淋巴结以及丰富的淋巴管网和不同的引流途径［2］。因此，术前应准确地确定肿瘤所在区域的淋巴引流途径以及尽可能定位所有SLN。有研究报道大约有21%的病人发现有SLN位于常规的淋巴引流区域途径之外，但这些异常的SLN亦可能是肿瘤好发转移部位［3］。此时术前淋巴显像尤为重要。
术前淋巴显像还有利于发现其它方法不易发现的SLN。本文发现有2例术前淋巴显像清晰显示的SLN在注射蓝染时却未见相应淋巴结蓝染，分析原因可能与局部较多脂肪组织有关，影响了淋巴结的蓝染。
目前淋巴显像的研究多集中于关于优化显像技术以便提高SLN检出率的方法上，包括延迟显像、用高分辨率准直器、多体位采集、使用标记及用57Co源进行穿透显像等来利于解剖定位［4］。亦有同时联合应用骨显像与淋巴显像的方法，利用骨显像中的软组织轮廓来辅助定位SLN［5］，取得了较好效果。尽管如此，由于受平面显像不能发现重影及分辨率的限制等因素的影响，淋巴显像仅能检测相应淋巴引流床区域的80%的淋巴结［6］。这些缺陷在头颈部肿瘤方面尤其突出，主要是由于肿瘤原发部位与相应淋巴引流床之间距离很短，加之注射点的放射性散射影响而干扰了SLN的检出。本文结果显示有部分淋巴结因靠近注射点，由于其放射性散射而在平面显像中分别出现漏诊和误诊，从而影响了SLN的准确检出。
同机融合显像技术应用于肿瘤方面已有较多报道，但应用于定位SLN的研究国内仅有个别报道［7］。本文结果显示融合显像为SLN的检出提供了更精确的定位，不仅能检出平面显像由于重影及注射点散射而难以发现的SLN，而且使我们了解了患者的淋巴引流模式，发现常规引流区(包括变异的)以外的SLN，从而合理、快速地指导了术中活检。
由于淋巴显像时常出现2个或2个以上淋巴结，平面显像一般将距肿瘤近、放射性强的、第一个出现的淋巴结作为SLN，但实际上可能出现2个以上SLN，因为肿瘤局部具有较丰富的淋巴循环，可能有2个或以上的淋巴引流区域接受肿瘤引流，而每个区域可分别有1个SLN。本文结果可以看出融合显像可通过显示其淋巴引流区域而可较全面地检出所有SLN，避免了SLNB的假阴性。
从本文结果还可看出同机融合显像在监测口腔癌SLN中的优势比乳腺癌的较大，这主要是由于口腔癌肿瘤原发注射部位与相应淋巴引流床之间距离较短，平面显像受较近的放射性散射影响而干扰了SLN的检出。此外，头颈部淋巴引流较复杂，难以区分不同引流区域也可能是其中原因之一。而在乳癌患者中由于注射点与淋巴引流床间距离相对较远，对于仅具有单个淋巴区域引流来说平面显像已能提供相关信息，但当出现多个引流途径时，则以融合显像为佳。
活检的SLN组织学检查未见假阴性。此结果支持目前对SLNB技术的观点，即对早期肿瘤患者可常规行SLNB代替淋巴结清扫术，减少了不必要的手术创伤。
总之，对局部解剖结构较复杂的部位，融合显像较平面显像更易检测及准确性定位SLN，有利于指导术中活检，缩短手术时间及减少创伤；而且能准确检出不同引流区域的SLN，避免漏检，值得临床推广应用。
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作者单位：中山大学附属第二医院，广东 广州 ５１０１２０.