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【摘要】 目的 探讨胃镜粘膜活检和外科病理活检对胃癌的诊断价值。方法 对经胃镜活检并经外科切除的69例胃癌标本进行组织病理学对照分析，探讨活检对胃癌的确诊率及其与胃镜下粘膜形态、组织学类型的关系，比较其与外科病理诊断在肿瘤的分化程度上的差别。结果 胃镜活检确诊率80.7%，疑诊11.6%，未能诊断者占7.7%。以进展期胃癌的BorrmannⅠ型（肿块型）病变确诊率最高， BorrmannⅡ型、BorrmannⅢ型次之，BorrmannⅣ型病变胃镜活检确诊率最低。就组织学类型而言，以腺癌检出率较高，达88.1%。对印戒细胞癌和未分化癌检出率较低。 结论 内镜活检虽能在术前对上消化道恶性肿瘤快速诊断，但是由于取材所限，反映病变性质不够全面，对恶性肿瘤诊断存在一定误差。
【关键词】 胃癌；病理诊断；胃镜检查；活组织检查
胃粘膜活检组织学诊断在临床疾病的确诊、鉴别诊断和预后等方面有着重要的作用，其阳性结果常作为胃癌诊断的金标准。胃镜检查无论是发现隆起性或溃疡性病变，其定性诊断往往需要病理活检的依据［1～3］。因此，胃镜活检病理诊断在胃癌的诊断上有重要意义。然而，胃镜粘膜活检与外科病理组织诊断不同，除全瘤活检与粘膜剥离活检可对病变进行完整的判断外，一般的活检取材只能反映病变的部分特性，与外科病理诊断常常有一定的误差［4］。现对1993～2007年在我院经手术切除病理确诊的69例胃癌与其术前内镜活检组织学诊断对照，分析了胃镜活检在胃癌诊断上与外科病理诊断上的差异原因，对如何减少误差进行了探讨。
1 材料与方法
1.1 材料
1993～2007年经三亚市人民医院胃镜活检并经外科手术切除的69例胃癌疑似患者。男48例，女21例，年龄16～79岁，平均55岁。胃镜活检报告中诊断为胃癌、有分化程度描述者56例。
1.2 方法
内镜活检取材与外科切除的手术标本，用10%福尔马林固定，石蜡包埋切片，HE染色。胃癌的组织学诊断参考WHO标准，由专职的病理医师诊断。
1.3 统计学处理
率的比较采用χ2检验，两组相比P＜0.05为差异显著。
2 结果
2.1 胃镜活检对胃癌的确诊率
对外科切除的69例胃癌患者病变标本的病理活检进行分析，表明胃镜粘膜取材活检对胃癌的确诊率为80.7%。11.6%的病例活检标本因取材组织主要为坏死物，细胞虽有异型性，但退变明显；或组织结构异型，腺体表现为中-重度不典型增生，活检可疑为恶性病变，建议手术或进一步检查。只有7.7%的病例胃镜可疑肿瘤病变但胃镜活检不能提示恶性病变的线索（表1）。表1 胃镜活检对69例胃癌疑似患者的胃癌检出率诊（略）
2.2 胃镜下粘膜病变形态与活检病理组织学诊断的关系
胃镜下将粘膜病变按形态分为BorrmannⅠ型（肿块型）、BorrmannⅡ型（限局溃疡型）、BorrmannⅢ型（溃疡型）、BorrmannⅣ型（弥漫浸润型）病变等类型。各种病变的内镜活检确诊率不同（表1）。以BorrmannⅠ型病变活检确诊率最高，BorrmannⅡ型、BorrmannⅢ型次之，BorrmannⅣ型病变胃镜活检确诊率最低。表1 镜下粘膜病变形态与活检组织确诊率 （略０
2.3 胃镜活检与外科病理诊断对恶性肿瘤细胞分化程度判断上的差异
将高、中分化的恶性肿瘤称为分化型肿瘤，低分化、未分化或印戒细胞均分类为分化不良型肿瘤。以术后切除病理组织诊断为标准，分析56例胃镜活检标本瘤细胞分化程度的判断情况。结果表明，胃镜活检对分化型肿瘤的组织学分化程度的判断较准确，但对分化不良型肿瘤，往往易误判为分化型肿瘤，确诊率较低（表2）。表2 胃镜活检对癌细胞分化程度判断误差类 别例数胃镜活检标本 例数%分化型524892.3分化不良型17847.12.4 胃镜活检对不同组织类型的恶性肿瘤病变的检出率 根据外科切除组织的病理学观察，将恶性肿瘤按组织学起源和特征分为不同的组织类型（表3），胃癌以腺癌最为多见，术前胃镜粘膜活检对腺癌的术前检出率较高，达88.1%。对印戒细胞癌及未分化癌检出率较低。表3 胃镜活检对不同组织类型的恶性肿瘤的检出率病理例数（略）
3 讨论
胃镜活检虽能确诊恶性病变，但由于取材的局限，较之外科病理切除标本的组织学检查，存在较大的局限性［1,2］。胃镜活检有时因病灶过小，或炎症反应会影响胃镜的观察，给活检取材带来困难。此外活检取材因不容易观察病变组织的全貌，均按照外科病理诊断标准，有时对病变的性质并不能作出客观评价［3］。对外科切除的69例胃癌标本术前病理活检进行分析，表明胃镜粘膜取材活检对胃癌的确诊率为80.7%。部分疑诊及活检未能诊断胃癌者在胃镜下多可观察到明显病变，如局部管腔狭窄、病变部位质硬脆、易出血、蠕动差，或察见明显隆起病灶，其中部分术前加作细胞学刷片检查检出，故要减少胃镜活检的误差，对当胃镜下肉眼观察疑癌而活检未能确诊者，宜加作细胞学刷片检查［4］。由于活检取材较局限，因此要求多点取材，常规活检一般钳夹2块组织，但疑为恶性者，要求取材5～6块。在弥漫浸润型胃癌，往往取材7～8块，仅有1块组织为癌组织。
胃镜粘膜活检对恶性病变的检出率与粘膜病变形态有关。将粘膜病变按形态分为BorrmannⅠ型（肿块型）、BorrmannⅡ型（限局溃疡型）、BorrmannⅢ型（溃疡型）、BorrmannⅣ型（弥漫浸润型）病变等类型。各种病变的胃镜活检确诊率不同，以BorrmannⅠ型病变活检确诊率最高， BorrmannⅡ型、BorrmannⅢ型次之，BorrmannⅣ型病变胃镜活检确诊率最低。这些误差主要是与病变活检的准确性有关。肿块型或溃疡型病变，活检易准确达到病变部位，故检出率高。而Borrmann IV型胃癌，病变以癌细胞在粘膜下的弥漫浸润为特征，伴明显的粘膜肿胀，活检取材易为阴性，故胃镜活检确诊率最低。一般来说，溃疡性病变应在溃疡与周围组织交界处多点取材为宜。溃疡面取材一般为坏死组织，无法进行病理诊断，深取易引起穿孔。
胃镜活检与外科病理对癌细胞分化程度判断在统计学上有差别（P＜0.05），分析原因与胃镜活检取材数量少，范围局限有关。对于分化型的恶性肿瘤，这种差别并不明显，但对于分化不良型肿瘤，由于活检时常只能取到分化较好的部位而漏掉分化差的部位将其归于分化型，因此，胃镜活检对组织细胞的分化程度的判断只能作为参考，其实际情况应依据外科切除标本的病理学检查为准。
胃镜活检对不同组织类型的恶性肿瘤病变的检出率也有差异。术前胃镜粘膜活检对腺癌的术前检出率较高，分别达88.1%。对印戒细胞癌及未分化癌检出率较低。这是由于腺癌起源于粘膜内，作粘膜活检即可确诊，取材容易。而印戒细胞癌及未分化癌诊断率低，可能因其恶性程度高，肿瘤生长迅速，中央易缺血坏死，取材不当易漏诊。
【参考文献】
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［2］Sipponen P, Stolte M. Clinical impact of routine biopsies of the gastric antrum and body［J］. Endoscopy, 2007, 29:671～678.
［3］Plummer M, Buiatti E. Histological diagnosis of precancerous lesions of the stomach: a reliability study［J］. Int J Epidemiol, 2006,26:716～720.
［4］Guo W, Zhang YL. Effect of the number of biopsy tissue and cytological smears on lesion diagnostic rate［J］. Xiandai Xiaohuabing Ji Neijing Zazhi, 1996,1:80～81.
作者单位：三亚市人民医院,海南 三亚 572000.