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【摘要】 目的 探讨腹膜透析治疗终末期糖尿病肾病的临床疗效。方法 对30例（50～77岁）终末期糖尿病肾病的患者采取腹膜透析治疗，依据腹膜平衡试验，调整透析处方，同时使用皮下注射胰岛素控制血糖，重组人促红细胞生成素及降压药，对于透中出现并发症的患者进行个体化透析治疗。结果 18例合并心力衰竭患者经腹膜透析治疗2～4d患者临床症状改善，水肿消退，高血压得到控制，心衰得到纠正，10例合并心律失常者，房室传导阻滞及频发性室早消失，恢复正常心律，1例患者于透析17个月时因真菌性腹膜炎而停止腹膜透析，更改为血透治疗，1例患者于透析26个月时因腹膜功能减退，超滤减少而更改为血液透析治疗，病情恢复良好，2例患者分别于透析50个月、55个月时因并发重度营养不良而暂时给于停止腹透，改为血透治疗，同时加强营养支持疗法，病情好转，营养状况逐渐改善。结论 终末期糖尿病肾病以腹膜透析作为首选治疗方法，但是在治疗过程中需根据患者病情、并发症、残余肾功能、经济条件等情况进行个体化透析治疗，以达到提高患者的生存率和生活质量的目的。
【关键词】 终末期糖尿病肾病;腹膜透析
随着经济的发展和生活质量的提高，糖尿病引起的终末期肾脏病患者所占比例呈逐渐增加，在一些发达国家糖尿病肾病已经成为终末期肾脏病最主要的病因，在我国列为第二，由于受肾源匮乏等因素的影响，目前以透析替代疗法为主要治疗方法。我院应用百特公司双联腹膜透析系统，对30例终末期糖尿病肾病患者采用腹膜透析治疗，对他们临床资料进行分析、研究，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择2003年12月～2008年2月在我院住院及家庭腹膜透析的终末期糖尿病肾病 患者30例，其中男性18例，女性12例，年龄50～77岁，平均年龄65.9岁，透析时间≥3个月，根据患者病史、体征、辅助检查血糖、尿素氮（BUN）肌酐（CR）尿常规、血钾、血磷、血钠、二氧化碳结合力，双肾、输尿管、膀胱B超，双眼底检查等符合终末期糖尿病肾病的诊断标准，均为2型糖尿病。合并重度水肿者17例，心力衰竭18例，心律失常10例，其中房室阻滞传3例，频发性室性早博4例，冠心病15例。所有患者均有高血压。
1.2 血液生化指标
统计方法 数据用均数±标准差（x±s）表示。30例患者平均空腹血糖为（8.76±0.92）mmol/L，血红蛋白(82.2±10.4)g/L，血尿素氮（BUN）37.75±13.2mmol/L，血肌酐（CR）937.3±343.1μmol/L，测内生肌酐清除率（Ccr）<10ml/min。
1.3 腹膜平衡试验
采用Twardowski提出的4h腹膜平衡试验（PET）法，根据测得4h腹透液与2h血肌酐的比值（D/P肌酐）将腹膜转运类型分为：高转运0.81～1.03，高平均转运0.65～0.8 0，低平均转运0.50～0.60，低转运0.34～0.49四种不同类型，其结果为：6例高平转运，占20%；12例高平均转运，占40%；8例低平均转运，占26.7%；4例底转运，占13.3%。
1.4 治疗方法
30例患者采用Tenkhiff腹透管（带有双涤纶套）腹腔置管，采用美国Baxter公司的腹膜透析液及透析管道双联系统，术后行间歇性腹膜透析（IPD）治疗7～14d后进入持续性不卧床性腹膜透析（CAPD），每次入液2 000ml，留腹3.5～4h治疗，每月行4周期治疗，使用腹膜透液浓度为：1.5%、2.5%、4.25%。根据病情,腹膜转运类型，调整透析处方，同时使用皮下注射胰岛素控制血糖，重组人促红细胞生成素纠正肾性贫血，控制高血压，扩张冠状动脉，改善心肌缺血，对于合并低蛋白血症 ，营养不良者间断静脉给予白蛋白，肾安注射液以改善蛋白质营养不良和代谢状态，同时提高血管内胶体渗透压，增加出超量，改善水肿情况［1］。
2 结果
18例合并心力衰竭患者经腹膜透析治疗2～4d后，临床症状明显改善，水肿消退，高血压得到控制，心衰得到纠正，10例合并心律失常者，房室传导阻滞及频发性室性早搏消失，恢复正常心律，所有病人电解质紊乱均得到纠正。在这30例患者中腹透时间>3年者6例，腹透时间2～3年者14例，腹透时间1～2年者7例，腹透时间<1年者3例，1例患者于透析17个月后因真菌性腹膜炎而停止腹膜透析，更改为血液透析治疗，1例患者于透析26个月时因腹膜功能减退，超滤减少而更改为血液透析治疗，病情恢复良好，2例患者分别于透析50个月、55个月时因并发重度营养不良而暂时给予停止腹透，改为血透治疗，同时加强胃肠道营养的补充静脉滴注白蛋白、氨基酸或脂肪乳等治疗后，病情好转，营养状况逐渐改善，生存的质量明显提高。
3 结论
腹膜透析能够均衡有效得清除体内的潴留的钠、钾水而可纠正水、电解质平衡紊乱，可有效的控制高血压，减轻心血管负担，并且血流动力学等稳定，对心力衰竭、心率失常的控制或改善非常有利。由于糖尿病肾病患者往往伴有进行性周围血管病变（肢体动脉粥样硬化，静脉血栓形成）建立血管通路困难，因此，糖尿病肾病的第4周期或第5周期初始就应建立血管通路［2］。此类患者的动静脉内瘘还容易发生闭塞，内瘘重建也不易找到适当的血管。另外，通路相关并发症发病率高，与导管有关的感染风险也增加，更易发生动脉窃血的并发症［3］。此外，接受血透治疗的糖尿病患者易并发心脏疾病、血管病变和感染性并发症。许多研究表明在开始透析的2-4年内腹膜透析患者的存活率较血透患者高,有人建议大多数伴有残余肾功能的终末糖尿病患者应从持续性非卧床腹膜透析开始［4］。
糖尿病肾病往往存在有难以控制的蛋白尿（有10%的患者表现为肾病综合证）。并且腹膜透析每天丢失较多的蛋白质，合并症较多等因素，导致低蛋白血症，引起营养不良，经多中心研究发现，终末糖尿病肾病CAPD 患者营养不良的发生率较非糖尿病肾病的患者明显增高，因此导致其存活率明显低于非糖尿病肾病患者。腹膜炎、使用高渗透析液是导致患者退出腹膜透析的原因之一［5］。针对上述出现的并发症，及时更换成血液透析替代治疗，有助于改善患者的长期生存率，取得较好的疗效。
因此，终末期糖尿病肾病几腹膜透析作为首选治疗方法，但是我们在治疗过程中需根据患者的病情、并发症、残余肾功能、经济条件等情况，进行个体化透析治疗，以达到提高患者的生存率和生活质量的目的。
【参考文献】
［1］王青,陈琛. 腹膜透析治疗糖尿病肾病终末期患者的临床疗效［J］. 医学临床研究,2006，23（7）：1052.
［2］Stein G，Funfatuck R,Schiel R. Minerva Urol Nefrol,2004,56(3):289～303.
［3］Konner K,Hulbert-Shearon TE, Roys EC,et al. Kidney Int,2002,62:329～338.
［4］ SaxenaR,Caplan.NM,Palmer.BF.Am.J...Med..Sci,2005,330(1):36～47.
［5］王晶,秦岭, 陈江华. 终末期糖尿病肾病的透析治疗［J］. 国际移植与血液净化杂志, 2006，4（1）：22.
作者单位：海南省农垦总局医院肾内科,海南 海口 570311.