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【摘要】 目的 探索糖尿病肾病合并顽固性高血压联合降压的优化方案。方法 对36例糖尿病肾病合并顽固性高血压患者随机分为治疗组和对照组，观察两组治疗前后降压情况、副作用和实验证据变化。结果 治疗组以卡托普利联合苯磺酸氨氯地平和螺内酯治疗4周,SBP和DBP以治疗前的162.0±15.2和92.1±8.6下降至128.8±6.8和81.2±5.9,略优于以倍他洛克联合苯磺酸氨氯地平和氢氯噻嗪的对照组，而且副作用少，耐受性好。结论 卡托普利联合苯磺酸氨氯地平和螺内酯治疗高血压病既可减少药量，减少副作用，又可增加降压效应，值得进一步推广。
【关键词】 糖尿病肾病；顽固性高血压；卡托普利；苯磺酸氨氯地平；螺内酯；倍他洛克；氢氯噻嗪；联合用药
Study on the methodology of treatment of diabetic patients complicated with refratory hypetension.
LUO Wei-wen, LUO Wei-xiong.
Meizhou Municipal People’s Hospital, Meizhou 514031, Guangdong, P. R. China
Abstract：Objective To investigate the perfected antihypertensive treatment of diabetic nephropathy complicated with refractory hypertension. Methods There 36 diabetic nephropathy patients complicated with refractory hypertension were treated with two different therapies and the results were observed before and after the treatment. Results Effects of captopril combined with amlodipine and spironolactonum was superior to betaloc in combination with amlodipine and hydrochlorothiazide in addition to a light side effects and well tolerated. Conclusion Captopril combined with amlodipine and spironolactonum is effective for reatment of hypertension can reduce the quatity of drugs and side effects, worthy to be used for clinical treatment.
Key words：Diabetic nephropathy; Refractory hypertension; Captopril; Amlodipine; Spironolactonum Betaloc; Hydrochlorothiazide; United antihypertensive treatment
糖尿病人群中高血压的患病率高，糖尿病高血压可增加心血管病的危险及死亡，而糖尿病肾病合并顽固性高血压是临床中常见的难题，也是当前高血压治疗中的难点和热点，本文结合美国JNC 7指南［1］、欧洲高血压指南［2］及《中国高血压防治指南》（2005年修订版）［3］在本病的治疗中选择以ACEI为基础联合α1-受体阻断药、双氢吡啶CCB、盐皮质激素受体拮抗剂降压治疗方案，并进行了临床对照观察，取得满意效果。
1 对象及方法
1.1 对象
36例糖尿病肾病合并顽固性高血压病例均系本院住院患者,均结合病史、体格检查、实验室检查等，根据ADA1998年糖尿病诊断标准确诊为糖尿病肾病,并根据JNC2007年高血压诊断标准确诊为顽固性高血压。36例随机分为2组,联合用药(卡托普利+苯磺酸氨氯地平+螺内酯)组(A组)19例,其中男10例,女9例,年龄45～72岁,糖尿病平均病程(10.3±8.6)年,高血压平均病程(11.2±7.9)年；倍他洛克+氢氯噻嗪+苯磺酸氨氯地平组(B组)17例,其中男11例,女6例,年龄52～75岁,糖尿病平均病程(11.7±8.4)年,高血压平均病程(12.6±9.2)年。
1.2 用药方法
A组: 卡托普利(上海施贵宝制药有限公司), 12.5mg.tid；苯磺酸氨氯地平（辉瑞制药有限公司）5mg qd; 螺内酯(杭州民生药业集团有限公司)20mg qd。1周后未达显效标准者增加药物剂量为:卡托普利25mg.tid; B组: 倍他洛克（阿斯利康制药有限公司）6.25mg.tid; 苯磺酸氨氯地平（辉瑞制药有限公司）5mg.qd;氢氯噻嗪(天津力生制药厂)6.25mg.tid。1周后未达显效标准者增加药物剂量为: 倍他洛克12.5mg.tid; 氢氯噻嗪(天津力生制药厂)12.5mg.tid。两组疗程均为4周。
1.3 观察方法
用药前停用其他降压药物2d,以停药后每日9时测量的血压平均值为治疗前基础血压,以治疗后第4周内每日9时测量血压的平均值为治疗后血压,服药期间每日9时测量卧位或坐位右上臂血压, 治疗前和疗程结束后，查血糖、血脂、肝肾功能及心电图，并询问服药情况及服药后感觉。
1.4 统计分析
数据以(x±s)表示,治疗前后比较和组间差异用t检验和V2检验，具体分析使用SPSS11.0统计分析包。
2 结果
2.1 两组的降压疗效
两组降压效果比较，差异无统计学意义（P>0.05）, 结果见表1。表1 两组治疗前与治疗后血压及降压幅度对比（略）注：治疗前后比较，*P<0.01;两组之间比较，P>0.05。
2.2 对血糖、血脂的影响
结果见表2。对血糖、血脂及电解质影响方面差异有统计学意义（P<0.05）,A组在降压方面有良好的效果而对血糖、血脂及电解质无明显影响。表2 治疗前与治疗4周后血糖、血脂及电解质对比（略）注：治疗前后比较,P<0.05。
3 讨论
ACEI在有效降压的同时,可改善重度高血压患者的胰岛素敏感性［4,5］。二氢吡啶类CCB可减少肾钙化和肾小球硬化,改善健存肾单位的高代谢状态,并阻止钙离子进入肾细胞导致的损害,还可减少血管紧张素Ⅱ和去甲肾上腺素对肾的损害［6］。β受体阻滞剂能使患者体重增加,β受体介导的胰岛β细胞释放胰岛素的能力减弱,骨骼肌组织微循环血流下降,导致胰岛素敏感性下降。而合并用药可以用两种或多种降压药，每种药物的剂量不大，药物的治疗作用应有协同或至少相加的作用，其不良反应可以相互抵消或至少不重叠或相加［7］。ACEI与CCB联用的益处在于：CCB的利钠作用与ACE抑制剂互补；且CCB与RAS系统阻滞剂通过不同的机制扩张血管；ACE抑制剂主要扩张肾脏出球小动脉而CCB主要扩张入球小动脉；ACE抑制剂可以减轻二氢吡啶类CCB引起的外周水肿。ACE抑制剂与CCB的联用方案在降压及心血管保护方面均优于β受体阻滞剂与利尿剂联用方案［8］。RAS系统阻滞剂与利尿剂联用的益处在于：RAS系统阻滞剂与利尿剂联用可对高血压RAS机制与容量机制进行双重阻断，二者在降压方面具有协同作用：利尿剂减少血浆容量，造成体内钠负平衡尤其是血管平滑肌细胞内的钠负平衡使外周阻力下降，从而降低血压，但是血浆容量降低会激活RAS系统，由此导致的血管收缩和醛固酮分泌增加会部分抵消利尿剂的降压作用，而RAS系统阻滞剂可以抑制RAS系统，从而与利尿剂产生降压的协同作用；因此两者合用既加强了降压作用又减少不良反应［9］。经过上述对联合治疗方案的探索，可以看到：糖尿病肾病合并顽固性高血压是一种非常复杂的疾病，对人体各个器官系统均有累及，其治疗也应该综合考虑降压、靶器官及糖代谢保护等多种因素，因此对全身器官及糖代谢均有保护作用的抗高血压药RAS系统阻滞剂与其他药物（如利尿剂或CCB）的联用应是目前应对糖尿病肾病合并高血压控制状况不佳问题的优化解决方案。
【参考文献】
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作者单位：梅州市人民医院中心ICU,广东 梅州 514031.