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【摘要】 目的 探讨HLA-I类配型血小板输注在造血干细胞移植和血液病患儿血小板减少时提高血小板输注的疗效。 方法 在5例造血干细胞移植患儿和3例急性白血病患儿骨髓抑制期血小板输注无效时输注HLA-I类半相合/相合血小板，以24h血小板校正计数指数（CCI）、判定输注效果。结果 8例进行HLA-I类配型血小板输注的患儿中，HLA-I类半相合或1个位点不合血小板输注者7例，共提供HLA-I类半相合血小板输注者43例次；HLA-I类全相合血小板1例，共提供HLA-I类全相合血小板2例次。4例为父母供者，共提供10例次血小板输注，24h CCI值为18.24±2.45；4例为非血缘关系供者，共提供35例次血小板输注，24h CCI值为8.78±1.47；父母供者血小板输注后24h CCI值明显高于非血缘关系供者。8例患儿血小板配型输注前后24h CCI自身对照，差异均有显著统计学意义（P<0.01）。结论 对于血小板无效输注的造血干细胞移植和血液病患儿，输注HLA-I类半相合/相合血小板可明显增强血小板输注的疗效，尤其以直系亲属供者更明显。
【关键词】 血小板;输注; HLA配型; 血小板校正计数指数
Observation on the effect of HLA-I class matching paltelet transfusion on children with blood disease or undergoing hematopoietic stem cell transplantation.
CHEN Chun, XUE Hong-man, ZHOU Xue-zhen, et al.
The Second Affiliated Hospital of Zhongshan University, Guangzhou 510120, Guangdong, P. R. China
Abstract：Objective To explore the improvement of HLA-Ⅰ matching of platelet transfusion in platelet count for thrombocytopenic children with blood disease or undergoing hematopoietic stem cell transplantation(HSCT). Methods HLA class I matched or haploidentical platelets were given to 5 children with HSCT and 3 children with acute leukemia after platelet transfusion refractoriness during myelosuppression period, Then the effectiveness of platelet transfusion was assessed based on results of corrected count increment (CCI) 24 hours after transfusion. Results For these 8 chlidren, seven donors from HLA-Ⅰ haploidentical platelet donors and locus mismatching donor provided 43 transfusions, and one HLA-Ⅰ matched donors provided 2 platelet transfusions. 4 donors of the parents provided 35 transfusions and the median 24 hours CCI was 18.78±1.47.4 donors of the unrelated donors provided 10 transfusions and the median 24 hours CCI was 18.24.And media 24 hours CCI value was obviously higher for transfusions from parents than non-immediate family. The self control of 24 hours CCI between the time of platelet transfusion before and after in these 8 children was significance obviously（P<0.01）. Conclusion In case of ineffective platelet transfusion occured to children with blood diseases or HSCT, HLA class I matched or haploidentical platelet transfusions can significantly improve the effectiveness of platelet transfusion, especially for those receiving platelets from directly related members of their families.
Key words：Platelet transfusion；HLA-matching；Platelet corrected count increment
近年来血小板输注在血液与肿瘤的支持治疗中应用广泛，然而大量反复输注血小板的患者或既往大量输血的患者中约50%以上产生血小板同种免疫，引起血小板无效输注［1,2］。给予HLA-I类半相合/相合血小板输注，是改善血小板无效输注的有效方法。作者曾给8例血小板无效输注的儿童患者输注HLA-I类半相合/相合血小板，观察其输注的疗效，现报告如下。
1 资料和方法
1．1 病例资料
本组资料共8例，男5例，女3例，年龄3.3～10岁，患者1999年3月～2007年12月在本院儿科住院，5例为重型β-地中海贫血造血干细胞移植（Hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）术后早期，3例为急性髓性白血病（Acute myelocytic leukemia，AML）强化疗后骨髓抑制期。5名移植患者移植前均未输注血小板，但依赖浓缩红细胞或全血，共输血制品22～66次（平均48次），血量1 800～26 000ml；3例ANLL患者出现血小板输注无效前输注浓缩红细胞800ml，单采血小板7袋（每袋含血小板数2.5×1011）。
1．2 单采血小板悬液的制备
血小板悬液为广州血液中心制品，应用Baxter CS-3000Plus 血细胞分离机，对每个献血者进行血小板单采，每袋容量200ml，含血小板数2.5×1011，每次输注1袋。所有移植患者在血小板输注时均使用血小板专用过滤器。
1．3 血小板输注效果的评价指标
①临床止血效果；②外周血的血小板计数，输注后24h <20×109/L为输注效果不佳；③血小板校正计数指数（Corrected count increment，CCI），按以下公式计算：
CCI =（血小板输后计数—血小板输前计数×109）×体表面积（m2）输入血小板数（×1011）若输注后1h CCI<10和24h CCI<7.5，提示输注无效［2］。本组资料用24h CCI值来评价。
1．4 HLA配型
对输注3～7次血小板无效的患者，给予作血小板HLA-I类配型（采用NIH技术），输注HLA-I类半相合至全相合、补体依赖交叉试验（Complement dependent cross test, CDC）相合的血小板共45例次，其中10例次为父母供者（表1中例3、例4、例5和例7），35例次为非血缘相关供者（表中例1、例2、例6和例8）。例1和例2均有2名非血缘相关供者。
1．5 其他并发症
所有患者均无明显脾脏肿大；未作血小板配型前输注的41例次中伴发热20例次，配型后输注的45例次中伴发热16例次；同时予丙种球蛋白（200mg/kg.d～400mg/kg.d）32例次，地塞米松（0.25mg/kg）共24例次。发热时同时使用抗生素，包括亚胺培南/西司它汀、美罗培南、头孢吡肟等。本组移植患者在输注时无并发移植物抗宿主病。
1．6 统计学处理
数据以(x±s)表示，采用自身对照和样本均数的t检验。
2 结果
2．1 临床出血情况
所有患者在血小板<20×109/L时即开始预防性输注血小板，所有患儿均有不同程度的皮肤出血点或瘀斑，无内脏出血，在输注血小板后皮肤出血减轻。
2．2 HLA-I类配型
在血小板无效输注的情况下，给予8名患儿、献血者、患儿父母及同胞作HLA-I类配型，选择HLA-I类抗原半相合至全相合者，对ABO血型不作特殊要求（即可以ABO血型不合），作CDC交叉试验相合者共10例，分别用血细胞分离机单采血小板悬液1袋（含血小板2.5×1011），输给相应的患者（见表1）。
2．3 CCI值
在输注血小板后24h测外周血血小板数，计算24h CCI值（见表1）。在未作血小板配型输注前，8名患儿的CCI值均为负值，而在输注血小板配型半相合、1个位点不合或全相合的血小板后，所有患者24h CCI值均>7.5，提示输注有效。4例父母供者（例3、例4、例5和例7）共提供10例次血小板输注，24h CCI值为18.24±2.45；4例为非血缘关系供者，共提供35例次血小板输注，24h CCI值为8.78±1.47。表1中可见，8例患儿血小板配型输注前后24h CCI自身对照，差异均有显著统计学意义（P<0.01）。表1 8例血小板输注无效患儿血小板配型输注前后CCI值比较患者性别血型供者受者诊断血小板输注次数配型前配型后血小板配型受者供者CDC交叉试验24h CCI（略）注: “ *”配型后24h CCI与配型前相比，P值<0.01。
3 讨论
临床上不少患者输注血小板后，血小板计数的增加值低于预期的回升值即血小板输注无效，它成为临床成份输血的一个难题。Benson等［3］报道反复输血者血小板无效输注的发生率为30％～70%。目前临床最主要的原因是反复输注未作配型的血小板，从而产生同种免疫反应，主要是HLA抗体，其次是血小板特异性抗体和ABO血型抗体［4,5］。最近的资料显示，血小板无效输注与HLA-C抗原不合有关［4］。资料显示接受血小板支持治疗患者的HLA抗体发生率：再障为88%，急非淋38%～44%，急淋18％～35%，阳性率的差异与免疫抑制剂的应用有关，复杂血制品输注史、妊娠状态等为易感因素［6,7］。重型β-地中海贫血患者在HSCT前大量输注浓缩红细胞，条件差的地方输注全血，此类患者发生同种免疫反应的机会明显上升，而移植后有相当长的一段时期处于骨髓增生低下，在输注血小板时较易发生血小板无效输注。本文8例中5例为重型β-地中海贫血HSCT后发生了血小板无效输注，表明了反复输血导致抗体产生的危险性。3名白血病患儿在骨髓抑制期出现血小板无效输注。虽然未作HLA抗体的测定，但可排除非免疫性因素，且患儿在出现无效输注前，输注血小板的次数并不多，在血小板配型输注后明显地改善了血小板输注的效果，因此,此8名患儿应考虑为由于HLA同种免疫反应导致的血小板无效输注，与配型前输注血小板的次数关系不大。本资料由于例数少，尚无法分析HLA-I位点与血小板输注无效的相关性。
目前临床上有一些措施可以改善血小板输注的疗效：①ABO同型输注；②选用新鲜血小板；③选用HLA配型的血小板；④选用交叉配型相合的血小板［8,9］。反复输注血小板的患者能产生HLA 抗体和血小板特异性抗原的抗体，它们能导致输入的血小板迅速破坏，危及患者生命。同种免疫一旦产生，最好的办法是：①输注血小板交叉配型阴性的血小板（包括血小板和HLA相合）；②直系亲属作供者，但寻找血小板HLA配型全相合供者较难，而采用HLA半相合的血小板可提高血小板输注效果［10］。本文中45例次的HLA半相合/全相合输注血小板配型输注疗效满意，24h CCI值均>7.5，其中10例次为父母提供的血小板，临床疗效较非直系亲属供者好，24h CCI值明显增高。值得注意的是，本组资料中例3、例4、例5和例7均为父母提供的血小板，24h CCI值增高更为明显，因此我们认为应用直系亲属作供者，是一条简便而又更有效的途径，值得推广。但直系亲属供者所制备的血小板需辐照处理，以杀灭血小板制品中有免疫活性的淋巴细胞，防止发生输血相关性移植物抗宿主病［2］。此外在输注时静脉点滴丙种球蛋白或地塞米松，以中和同种免疫抗体，对提高血小板的输注效果也有一定的帮助。
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作者单位：中山大学附属第二医院儿科，广东 广州 510120.