点击显示 收起
【摘要】 目的 比较外照射加腔内近距离治疗和单纯外照射对鼻咽癌的远期疗效。 方法 回顾性分析1993年11月~1996年11月采用60Co外照射加高剂量率192Ir腔内后装治疗（治疗组）120例，单纯60Co外照射（对照组）123例。治疗组鼻咽外照射剂量为60～78Gy/30～39次/6.0～7.8周，中位剂量68Gy。后装腔内剂量8～24Gy/1～3次，每周1次。对照组鼻咽外照射剂量为70～78Gy/35～39次/7～8周。 结果 治疗组和对照组的T1～2期的5、10年的局部控制率分别为84.61%、77.84%和82.23%、74.21%，差异无统计学意义（P>0.05）；生存率分别为71.2%、59.13%和67.72%、57.18%，差异无统计学意义（P>0.05）。T3～4期的5、10年局部控制率分别为61.72%、54.38%和58.38%、50.7%，差异无统计学意义（P>0.05）；生存率分别为57.16%、49.1%和53.99%、41.29%，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组鼻咽复发22例，远处转移28例，原发性肺癌1例，脑血管意外1例。对照组鼻咽复发30例，远处转移20例，食管癌1例，喉癌1例。晚期放射并发症，治疗组后鼻甲与鼻中隔粘连2例，鼻咽腔干痂18例，张口困难10例。对照组张口困难28例，下颌骨坏死1例。 结论 单纯外照射或外照射加腔内近距离治疗鼻咽癌，后者的5、10年局部控制率和生存率较前者略高，虽差异无统计学意义，但外照射加腔内近距离治疗降低外照射剂量的同时，不降低局部控制率及生存率，且减少晚期放射并发症。
【关键词】 林少民，蔡白振，陈显钊
回顾性分析海南省人民医院放射治疗科自1993年11月~1996年11月收治鼻咽癌病人243例，均为初治病例，其中120例采用外照射加高剂量率后装腔内放射治疗，123例行单纯外照射，现将观察5、10年的治疗效果及其晚期放射并发症报告如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料 两组病人均经病理证实为癌，临床分期采用1992年全国鼻咽癌福州会议分期，外照射加高剂量率192Ir腔内治疗组（即治疗组）120例，男97例，女23例，年龄22～72岁，中位年龄45岁，T1期11例，T2期41例，T3期41例，T4期27例。单纯外照射组（即对照组）123例，男99例，女24例，年龄23～74岁，中位年龄46岁，T1期10例，T2期43例，T3期41例，T4期29例。
1.2 治疗方法 两组病人外照射均采用60Coγ射线常规照射，鼻咽部主要使用双耳前野或面颈联合野，颈部用前后切线野加颈侧垂直野。治疗组外照射鼻咽剂量为60～78Gy，颈部治疗量为60～72Gy，预防量为50～55Gy。在外照射治疗后，2周内开始进行腔内后装治疗1~3次，参考点剂量8～9Gy/次，1次/周，腔内治疗采用Micro-Selectron HDR（192Ir）后装机，橡胶软管施源器，后装技术操作方法、参考点设计及剂量计算均依照中国医学科学院肿瘤医院的方法。对照组鼻咽部剂量为70～78Gy，颈部剂量与治疗组相同。
1.3 统计学处理 本组病例的5、10年局部控制率、生存率的评价采用Kaplan-Meier法，两者之间的差异比较采用log-ranK法进行检验。
2 结果
本组病例随访至2008年3月，失访10例，其中对照组6例，治疗组4例，随访率95.9%，失访病例自失访之日起以死亡计算。
治疗组与对照组的T1～2期的5、10年局部控制率、生存率比较见表1，T3～4期的5、10年局部控制率、生存率比较见表2，以上差异均无统计学意义（P>0.05）。
表1 治疗组与对照组T1～2期的局部控制率、生存率比较（略）
表2 治疗组与对照组T3～4期的局部控制率、生存率比较（略）
晚期放射并发症比较，治疗组鼻咽腔干痂18例，张口困难（张口门齿间距离<2cm）10例，后鼻甲与鼻中隔粘连2例。对照组张口受限28例（张口门齿间距离<1.5cm的18例，≤2.5cm的10例），下颌骨坏死1例，两组均无软腭穿孔。治疗组的张口困难发生率低于对照组，差异有统计学意义（8.3%对22.8%，P<0.05）。
死亡原因：治疗组鼻咽复发22例，远处转移28例，原发性肺癌1例，脑血管意外1例，其它原因3例。对照组鼻咽复发30例，远处转移20例，食管癌1例，喉癌1例，其它原因2例。
3 讨论
放射治疗是目前治疗鼻咽癌疗效最确切的方法，但在常规足量外照射治疗后，最终仍有30%～39%的病例肿瘤局部复发[1]。早期鼻咽癌加腔内照射，可以减少外照射剂量，在提高或不降低鼻咽肿瘤局部控制率的同时减轻正常组织器官的放射损伤[2]。鼻咽肿瘤复发是治疗失败的主要原因之一，对于鼻咽腔内肿瘤和根治性外照射后鼻咽腔内肿瘤残留或复发者最适宜加用腔内治疗[3]。本组病人5、10年的局部控制率和生存率，治疗组均较对照组高，虽差异无统计学意义，但还是可见常规外照射下加腔内照射，可提高鼻咽腔局部剂量，减少鼻咽腔内复发。治疗组中死于鼻咽肿瘤复发的26例中，T1-2期2例和T3-4期3例的复发灶在鼻咽腔内，其余T3-4期的17例中，位于茎突后间隙8例、茎突前间隙3例、翼腭窝2例、筛窦和蝶窦3例、破裂孔1例。由于T3-4期肿瘤侵入鼻咽腔外部位较深，而近距离放射治疗剂量随着深度增加，以平方反比定律递减，治疗距离超过1cm往往达不到应有的治疗剂量，故其不宜行腔内治疗，这与张有望等[4]报告的是一致的。
鼻咽癌张口困难与肿瘤侵犯颞颌关节有关，还与外照射后引起颞颌关节硬化及咀嚼肌群放射性纤维化硬变有关，后者的发生率约为12.5%[5]，张口困难的发生率随耳前野放射剂量的增加而增加。正常人张口≥3cm，如果张口门齿间距离≤1cm，生活质量就会受到明显影响。鼻咽癌外照射剂量（通过颞颌关节的剂量）掌握在70Gy，有利于减少放疗后张口困难的发生，增加腔内照射，适当减少外照射剂量，可减少邻近组织和器官的照射量，减少颞颌关节及咀嚼肌群的放射量，从而减少张口困难的发生率，提高病人的生活质量。本组病人治疗组张口困难的发生率低于对照组（8.3%对22.8%，P<0.05）。
腔内治疗的鼻咽粘膜表面受量最高，粘膜反应亦最重，治疗后鼻咽腔内易形成干痂，常有恶臭味。本治疗组中有18例。软腭穿孔是鼻咽癌腔内治疗最严重的放射损伤并发症，严重影响病人的生活质量。本组腔内照射病人单次剂量在8～9Gy，总量在24Gy内，无一例发生软腭穿孔。
腔内照射剂量梯度大，在做鼻咽癌腔内放疗时，脊髓、眼球、口腔及颞颌关节等重要结构的受量都很小，放射副反应小，这是鼻咽癌腔内近距离治疗的一大优点，故外照射加腔内近距离治疗鼻咽癌即可减少外照射的剂量，又提高或不降低局部控制率，减少晚期放射并发症。
【参考文献】
［1］ 陈昆田.近距离放射治疗的临床应用［M］. 广州：华南理工大学出版社，2000，323~328.
［2］ 高黎，徐国镇，肖光丽，等.鼻咽癌外照射及近距离治疗的前瞻性随机分组研究［J］.中华放射肿瘤学杂志，1997，6(4):206~211.
［3］ 林少民，唐启信.外照射加192Ir腔内放射治疗鼻咽癌长期疗效观察.［J］ 中华放射肿瘤学杂志，2003，11(4):260.
［4］ 张有望，胡超苏，刘泰福，等.60Co外照射加高剂量率腔内后装放射治疗鼻咽癌长期观察［J］.中华放射肿瘤学杂志，1996，6(2):74~76.
［5］ 吴永茹，张有望.鼻咽癌放疗前后张口变化［J］. 中华放射肿瘤学杂志，1994，3(3): 154～156.
作者单位：