脾结核1例

【关键词】  脾结核

　　病例资料

　　患者男性，60岁。因“发热伴左上腹痛4个月”于2008年5月30日入院。 患者4个月前无明显诱因出现发热，体温在38℃以上，最高达39.5℃。发热多以午后出现，可自行下降至正常，伴咳嗽、咳少许白色泡沫痰，乏力、纳差，体重下降约5kg。无盗汗，无尿频、尿急、尿痛，无关节疼痛等。当地医院行肺CT提示“肺内多发小结节”，腹部CT提示“脾大”，诊断为“肺部感染”，先后给予头孢曲松钠、左氧氟沙星治疗1个月，患者仍发热，咳嗽，并出现脾区疼痛，考虑“继发性肺结核”，予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇治疗1个月，患者咳嗽、咳痰较前减少，但仍有午后发热，脾区隐痛。遂转来我院。既往史：乙肝病毒携带1年。否认冶游史。其母亲有肺结核病史。入院查体：T 36.2℃,P 78次/分，R20次/分，BP 100/70mmHg。体型消瘦，全身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音。心界无扩大，心率 78次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下未及，脾肋下1cm，质地中等，触痛（+），脾区叩痛（+）。双下肢无浮肿。实验室检查：血常规：WBC 12×109/L,HGB 89g/L,PLT 211g/L,N 61%。ESR:23mm/h。骨髓细胞学：感染性骨髓象。PPD试验：++。结核蛋白芯片：阴性。多项肿瘤标志物：阴性。血ANA、DS-DNA及ENA多肽：阴性。血培养3次：未见细菌生长。骨髓培养：未见细菌生长。腹部B超：脾脏多发异常回声区，边界欠清，回声不均匀。腹部CT：脾大，脾内多发异常低密度影，增强扫描见边缘轻度强化，性质待定；腹腔淋巴结无肿大（见图1）。胸部CT:肺内多发小结节，考虑继发性肺结核。骨骼ECT:全身骨显像未见骨转移象。入院后给予头孢哌酮/他唑巴坦(2.5g，bid）抗感染，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗结核20d，患者仍不规则发热，体温在38℃左右，最高达39.5℃，脾区疼痛明显，复查腹部CT:脾大，脾内多发异常低密度影，无明显改变（见图2）。于2008年7月16日在全麻下行“脾脏切除术”，术中见脾脏增大，质地变韧，脾脏与腹壁及周围组织广泛粘连，脾实质内多发性小脓肿，脓汁呈淡黄色。术后病理报告：符合脾结核。术后第3d体温完全正常。

　　图1  治疗前脾脏CT图像表现（略）

　　图2  治疗后脾脏CT图像表现（略）

　　2  讨论

　　本例患者反复发热，脾区疼痛，血象高，骨髓细胞学呈感染性骨髓象改变，且院外抗结核治疗效果欠佳，临床考虑感染性发热，无明显感染灶，曾考虑“败血症”。造成本例延误的主要原因是：对脾结核认识不够。脾结核临床较为少见，但在结核病人尸检中，脾脏结核发病率为41．5％[1]。脾结核感染途径主要有：血源性感染,经淋巴感染以及邻近器官直接播散。根据病理变化,一般将脾结核的病理改变分为三型：粟粒型、干酪坏死型及钙化型[1]。脾结核的临床表现复杂而多变，常见的症状有：不规则的低热, 消瘦、乏力、上腹胀痛等等。部分患者有纳差、盗汗及贫血。病情重者, 可出现明显的全身中毒性反应。少数患者出现脾功能亢进症状, 尚可有类似白血病样反应[2]。脾脏CT常见脾肿大,伴脾内单发、多发或弥漫性无强化的低密度病灶[3]。大部分脾结核经抗结核治疗后，肿大的脾可缩小至正常；对钙化型则宜保守观察；对较大的干酷坏死灶、结核性脾脓肿、脾结核并发较重的脾亢、脾出血、坏死或硬化及脾结核并发食道胃底静脉曲张经抗结核治疗无效，则以手术治疗为主，脾切除是有效的治疗手段。

　　有下列情况者应考虑脾结核的可能:(1)脾肿大或脾区疼痛伴长期发热、消瘦、贫血。(2) PPD试验阳性或血沉加快。(3) CT检查见脾大，脾内多发低密度灶。(4)同时合并有其他脏器结核。但是依据这些亦只能作出初步诊断, 而确诊则有赖于病理检查。如临床高度怀疑脾结核，脾切除是治疗及诊断的必要手段。

【参考文献】
  　　［1］ 严碧涯,端木宏谨.结核病学［M］.第1版.北京:科学出版社,2003.671~ 675.

　　［2］ 罗绍凯,何伟雄,洪文德.13例脾结核的诊断和治疗分析［J］.中华内科杂志,1996,35(12):832.

　　［3］ 黄学全，王健，巫北海,等.脾结核CT征象［J］.第三军医大学学报,2002,6(24):677~679.

作者单位：（Hainan Provincial People's Hospital, Haikou 570311, Hainan, P. R. China）