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【摘要】 目的 探讨胸腔积液的病因和诊断方法。 方法 回顾性分析450例胸腔积液住院患者的临床资料。 结果 450例病因的前5位依次为结核(54.5%)、恶性肿瘤(22.4%)、外伤(4.0%)、心功能不全(3.6%)、肺炎和脓胸(3.5%)。结核性胸腔积液以40岁以下患者为主，占(75.5%)；恶性胸腔积液中超过60岁患者居多，占52.8%，两种病因所致胸腔积液患者中，恶性胸腔积液，中年患者比例较大，尤其是恶性胸腔积液，占中年患者的31.2%。450例血清及胸腔积液癌胚抗原水平均为恶性组高于良性组(均为P<0.01)， 结论 胸腔积液主要病因是结核和肿瘤，血清及胸腔积液癌胚抗原含量鉴别良恶性胸腔积液有重要的价值。
【关键词】 胸腔积液；诊断；病因；结核；肿瘤
胸腔积液临床常见，正确的病因诊断是对患者采用适当的治疗方案和预后良好的关键。为提高胸腔积液的鉴别诊断水平，本文回顾性分析450例胸腔积液住院患者的临床资料，探讨胸腔积液的病因和诊断。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集昌江县人民医院、中医院2000年10月～2007年12月胸腔积液住院患者450例。其中男性300例，女性150例，男女比例2:l，年龄13～70岁。
1.2 研究方法 回顾性分析450例胸腔积液患者的临床资料，包括临床表现，实验室、器械检查结果，病因分布以及年龄与病因分布的关系。
1.3 统计学方法 计量资料正态分布数据采用(x±s)表示，比较采用t检验；非正态分布的数据采用范围(中位数)表示，比较采用秩和检验。率的比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 病因 良性胸腔积液349例(77.5%)。其中，340例通过临床表现，影像学检查，胸腔积液和血清学实验室检查，胸腔活组织检查(活性)或临床治疗观察并随诊1～3个月而确诊，另9例原因不明。确诊的340例中，病因为结核247例(72.6%)，外伤18例(5.2%)，心功能不全16例(4.7%)，肺炎或肺部感染12例(3.5%)，肝硬化10例(2.9%)肾病和尿毒症8例(2.3%)，低蛋白血症5例(1.4%)，脓胸4例(1.2%)，气胸4例(1.2%)，病毒性胸膜炎3例(0.8%)，SLE 8例(2.3%)，血液透析后l例(0.2%)，胰腺炎1例(0.2%)，支原体肺炎1例(0.2%)，系统性硬化症1例(0.2%)，膈下脓肿l例(0.2%)；恶性胸腔积液共101例(22.5%)，均经痰或胸腔积液细胞学、纤维支气管镜活检取材，淋巴及肿瘤手术切标本病理学或胸腔积液及血清肿瘤相关抗原如癌胚抗原等检查(上级医院)并随访，符合肿瘤的诊断。其中原发性支气管肺癌67例(66.3%)，乳腺癌10例(10%)，淋巴瘤8例(7.9%)，食管癌3例(2.9%)，胃癌3例(2.9%)白血病2例(2.4%)，结肠直肠癌2例（0.19%)，肝癌2例(0.19%)，胸膜间皮瘤4例(3.9%)。
2.2 前5位病因的年龄分布情况本组病因前5位依次为结核(54.5%)、恶性肿瘤(22.4%)、外伤(4.0%)、心功能不全(3.6%)、肺炎和脓胸(3.5%)。其中年龄分布详见表l。
表1 前5位病因的年龄分布情况（略）
2.3 临床表现 247例结核性胸腔积液患者有下列1项或l项以上的症状，咳嗽231例(93.7%)。胸痛173例(70.3%)，发热175例(71.1%)，盗汗138例(56%)，胸闷115例(46.7%)，消瘦35例(14.5%)贫血12例(5.0%)。101例恶性胸腔积液中，咳嗽88例(87%)，胸痛41例(41%)，发热21例(21%)，盗汗17例(17%)，消瘦71例(71%)，贫血95例(95%)。102例其它原因的胸腔积液患者以原发病表现为主，伴有不同程度的咳嗽与胸痛等症状。
2.4 影像学检查 单纯右侧胸腔积液234例(52.0%)，单纯左侧胸腔积液165例(36.7%)，双侧胸腔积液50例(11.2%)。胸腔积液大量者91列(20.2%)，中量271例(60.3%)，少量88例(19.5%)，247例结核性胸腔积液同时发现肺内活动性结核病灶40例(16.2%)，可见肺内陈旧性结核病发118例(48.1%)。101例恶性胸腔积液者伴肺不张34例(33.8%)，发现纵隔淋巴结肿大51例(51%)。
2.5 实验室检查 300例行胸腔穿刺抽积液。其中恶性胸腔积液80例，积液首次穿刺即为血性59例(74%)。先为黄色后转为血性20例(25%)；良性胸腔积液220例，黄色胸腔积液215例(98%)，血性胸腔积液4例(2%)。300例经胸腔积液常规、生化、LDH等检查符合渗出液282例(94%)，符合漏出液18例(6%)，部分良恶性胸腔积液患者同时进行胸腔积液及血清癌胚抗原检测。血清癌胚抗原值恶性胸腔积液组(80例)与良性胸腔积液组(220例)分别为6.6～124.8(中位数35.7)μg/L和2.6~24.6(中位数6.8)μg/L；胸腔积液癌胚抗原值两组分别为20.2~232.6(中位数71.4)μg/L和5.5抗原水平均较良性组显著增高(均为P<0.01)。
3 讨论
结核和肿瘤是本组胸腔积液的主要原因，分别54.5%和22.4%。其中40岁以下患者中结核占75.5%，其次是外伤引起的胸腔积液，以血胸及血气胸为主，随着人均寿命的增长，结核性胸膜炎在老年人群中的发病正在增多，鉴别诊断时不容忽视。此外，应予重视的是在本组居第4、第5位病因的心功能不全、肺炎、脓胸也老年患者较多见。
胸腔积液是恶性肿瘤患者初诊的常见症状，多数病例通过病史和体征可提示初步诊断，如老年患者无明显原因出现迅速增长的胸腔积液，伴消瘦、胸痛而无感染表现，首先考虑恶性胸腔积液。X线检查大量胸腔积液而纵隔移位不明显时应警惕，抽液呈血性或由黄色转为血性、抽液后可见肺内肿块、肺不张时应及早进行胸部CT检查，有助于发现原发肿瘤位置，对进一步确诊有重要意义，应列为这类患者检查的常规。
本组资料显示，胸腔积液和血清癌胚抗原含量明显增高对诊断恶性胸腔积液有重要的临床意义，是鉴别良、恶性胸腔积液的首选项目之一。癌胚抗在胸腔积液中形成后不易进入血循环。同时癌胚抗原在肝脏被破坏，故胸腔积液中癌胚抗原较血中为高。胸腔积液中癌胚抗原超过20μg/L，或胸腔积液与血清癌胚抗菌素原比值超过1提示恶性胸腔积液，敏感度91%，特异度达92%。胸腔积液癌胚抗原超过55μg/L，特异度达98%[1]。此外，胸腔积液癌胚抗原测定也有助于胸膜间皮瘤与胸膜转移癌尤其肺癌胸膜转移所致恶性胸腔积液的鉴别。有报道在一组确诊的恶性胸腔积液中，15例胸膜间皮瘤患者胸腔积液癌胚抗原均低于15μg/L[2]。联合检测，细胞角质片断抗原21-1、神经元特异性烯醇化酶、糖抗原50、糖抗原153含量和端粒酶活性等肿瘤标志物，对恶性胸腔积液均具有较高的特异度和敏感度，但临床上仍以癌胚抗原占主导地位[3~5]。对细胞学阴性的可疑恶性胸腔积液者，胸腔积液癌胚抗原含量明显增高对临床诊断很有价值。但自胸腔积液中查到癌细胞或取得组织学诊断仍是恶性胸腔积液的金标准。
本组恶性胸腔积液中以来源于肺癌者最多，占62.3%，其次为乳腺癌和淋巴瘤，分别占10%和7.1%，而胸膜间皮瘤仅4例。胸膜间皮瘤病理诊断上有一定的难度，由于间皮的多潜能分化功能致使恶性间皮瘤细胞形态表现不一，在光镜下与胸膜转移性腺癌、反应性间皮细胞及其它梭形细胞瘤不易鉴别，给临床和病理诊断工作带来困难。近年对胸膜间皮瘤认识水平已有提高且免疫组织化学技术的应用，使诊断水平有了很大进步。
结核性胸膜炎在良性胸腔积液中占绝大多数，其诊断多依靠临床表现、胸腔积液分析和治疗反应，有微生物学和病理学证据者不多。不少单位开展胸腔积液腺苷脱氨酶测定，对结核性胸腔积液的诊断有重要的辅助价值，测定胸腔积液腺苷脱氨酶对结核性胸膜炎有较高的敏感度和特异度，应列为常规检查项目[4]。此外还应注意其它病原体引起的胸腔积液如病毒性胸膜炎和肺炎支原体感染，临床上若不注意观察鉴别往往诊断结核性胸膜炎而致误治。本组3例病毒性胸膜炎，2例初诊为结核性胸膜炎。有一组报道560例胸腔积液中18例为病毒性胸膜炎达3.2%[5]。病毒性胸膜炎常急性起病，之前可有咽痛等上呼吸道感染症状，发热，伴有明显的胸痛，胸腔积液增多时胸痛不减轻，胸腔积液形成较快，且短期内易形成胸膜粘连、积液分房和包裹，但治疗后胸腔积液吸收也较迅速，病程有自限性，两周左右症状缓解。由于病毒分离及血清学诊断未常规开展，不典型病例诊断较为困难，极易误诊为结核性积液，又因其自限性症状好转，往往误认为抗结核治疗有效而一治到底。肺炎支原体感染致胸膜炎主要见于儿科患者，本组有1例，均表现为高热、肺部炎症阴影中等量胸腔积液，血清IgM抗体显著增高，红霉素治疗2～3日退热，胸腔积液6～8日消退。
【参考文献】
［1］ 薛立福.恶性胸腔积液检测方法及评价［Ｊ］.中华结核和呼吸杂志，200l，24(1)：18~19.
［2］ 丛树玲，王进洪.恶性胸腔积液106例分析［Ｊ］.肿瘤防治杂志，2000，7(5):505~506.
［3］ 杨志仁，谢灿茂.胸腔积液端粒酶和癌胚抗原测定对良恶性胸腔积液诊断价值，对比研究［Ｊ］.中华结核和呼吸杂志，200l，24(4):201~203.
［4］ 孙永昌，王广发，胡红，等.北京市部分医院胸腔积液诊断状况调查［Ｊ］.中华结核各呼吸杂志，2001，124~125.
［5］如玺，杨秀枝.病毒性胸膜炎误诊18例分析［Ｊ］.中国误诊学杂志，2003，3(2)：270~271.
作者单位：( Changjiang County People's Hospital, Changjiang 572700, Hainan, P. R.China )