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【摘要】 目的 分析铜绿假单胞菌院内感染分布的概况、特征及耐药性，指导临床合理使用抗菌药物。 方法 利用湖南天地人微生物分析系统对海南医学院附属医院2005年1月~2007年12月临床分离的391株铜绿假单胞菌耐药情况进行分析，统计391株铜绿假单胞菌感染其分布情况。 结果 391株铜绿假单胞菌对各种抗生素的耐药率为： 氨苄西林/舒巴坦 92.8 % 、美洛西林 81.1%、氯霉素 83.0%、复方新诺明 76.0%、头孢曲松 84.9%、头孢噻肟 84.4%、哌拉西林/他唑巴坦54.2%、头孢哌酮 66.2%、庆大霉素69.6%、妥布霉素 66.8%、阿米卡星 64.7%、左氟沙星 40.4%、氨曲南 59.3%、 环丙沙星 45.0%、头孢他啶 54.0%、头孢吡肟 50.4%、美洛培南 23.3% 。 结论 铜绿假单胞菌院内感染情况严重,以 ICU病区、呼吸内科病区和神经外科病区最为严重，美洛培南可作为治疗的首选，其次为左氟沙星、环丙沙星、头孢吡肟、头孢他啶。因此，应加强对铜绿假单胞菌耐药性的监测，以降低其耐药性控制多重耐药菌株的出现和院内感染扩散。
【关键词】 铜绿假单细胞菌；院内感染；耐药性
Analysis of resistance of 391 Pseudomonas aeruginosa strains to antibiotics.
LI Wen-guang, CHEN Hai.
(Laboratory Department of Hainan Medical College, Haikou 571101, Hainan, P. R. China )
Abstract: Objective To analyse the distribution and drug resistance of Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa) to antibiotics in hospital infection. Methods The drug resistance of 391 strains of P.aeruginosa isolated from affiliated hospital Hainan Medical College from Jan 2005 to Dec 2007 to antibiotics were analysed by using Hunan Heaven, Earth, microbial analysis system. Results The resistant rates of P.aeruginosa to ampicillin/sulbactam , mezlocillin,chloromycetin, TMP-SMZ, ceftriaxone cefotaxim were the highest being 92.8%, 81.1%, 83.0%,, 76.0%, 84.9%, 84.4%, respectrivelly. The resistance to other antibiotics varied between 69.6% - 50.4% and the lowest was to meropenem( 23.3%). Conclusion Hospital infection is high , especially in ICU, respiratory care wards wards and neurosurgery wards. Meropenem should be the first choice of antimicrobial agents for treating clinical infection with P. aeruginosa, then followed by levofloxacin, ciprofloxacin, cefepime and ceftazidime.
Key words: Pseudomonas aeruginosa, Hospital infection, Drug resistance
铜绿假单胞菌是临床上最常见的一种引起医院内感染的条件致病菌，可引起呼吸道、伤口、泌尿道等多部位感染。有资料显示铜绿假单胞菌引起院内感染的发生率大于百分之三[1]。全国革兰阴性菌耐药监测（NPRS）数据显示，从1994年到2001年在所有院内感染的革兰阴性菌中排第一位，8年间铜绿假单胞菌对几乎所有的抗铜绿假单胞菌的药物的敏感性都在下降[2]。由于多重耐药的铜绿假单胞菌的出现,该菌在抗感染治疗中有特殊重要的地位,其临床感染分布及其耐药现状已日益引起临床的重视[3]。因此,本文通过对海南医学院附属医院2005年1月～2007年12月从临床标本中分离出的391株铜绿假单胞菌的感染分布与耐药性进行分析,以指导临床合理使用抗生素。
1 材料与方法
1.1 材料
1.1.1 菌株来源 391株铜绿假单胞菌均来自2005年1月~2007年12月,海南医学院附属医院住院及门诊患者送检的标本中分离出的菌株。
1.1.2 标准菌株 铜绿假单胞菌标准菌株为ATCC27853。
1.1.3 培养基 培养基包括羊血平板，中国蓝平板和加万古霉素的巧克力色平板。采用江门市凯林贸易有限公司的产品。血液培养基采用美国BD公司生产的标准需氧血培养瓶和儿童树脂血培养瓶。
1.1.4 抗生素 湖南天地人微生物分析系统配套的的非发酵菌科细菌药敏鉴定板，包括17种抗生素。
1.1.5 仪器 湖南天地人微生物分析系统。
1.2 方法
1.2.1 对痰标本直接涂片镜检，白细胞大于25个，磷状上皮细胞小于10个的为合格标本。
1.2.2 所有标本接种于羊血平板，中国蓝平板和加万古霉素的巧克力色平板上， 置于37℃恒温箱中培养18~24h。
1.2.3 对分离的出的待检菌株进行涂片、革兰染色镜检和氧化酶试验。
1.2.4 选用革兰阴性杆菌氧化酶试验阳性且不发酵葡萄糖的菌株待检。
1.2.5 用湖南天地人微生物分析系统配套的非发酵鉴定药敏试验卡进行实验测试。
2 结果
2.1 391株铜绿假单胞菌标本分布 痰标本分离最多294株占75.2%，脓液标本36株占9.2%，尿液标本25株占6.4%，粪便、血液、前列腺液标本均为10株各占2.6% ，其他6株占1.5%。
2.2 391株铜绿假单胞菌感染的病区分布 ICU病区120株占30.7%，呼吸内科病区88株占22.5%，神经外科病区86株占22.0%，普通外科病区36株占9.2%，老内分泌病区30株占7.7%，门诊21株占5.4%，其他10株占2.6%。
2.3 391株铜绿假单胞菌对17种抗生素药敏实验结果见表1。
表1 391株铜绿假单胞菌对17种抗生素的药敏结果（略）
3 讨论
铜绿假单胞菌广泛分布于自然界和正常人体的皮肤、呼吸道、消化道等部位。在医院这个特殊环境中广为存在,常见于医院空气,医务人员的手和各种医疗器械中。并可通过外源性,内源性等多种途径引发感染。 铜绿假单胞菌的临床分离率一直处于高位,是医院呼吸道感染的主要病原菌。有关的资料显示在各类标本中呼吸道标本占首位,为66.1%～78.5%,且呈逐年上升趋势。我们的研究资料显示, 391株铜绿假单胞菌中痰标本分离最多294株占75.2%，脓液标本36株占9.2%，尿液标本25株占6.4%，粪便、血液、前列腺液标本均为10株各占2.6% ，其他6株占1.5%，主要是以肺部感染和伤口感染为主，在病区的分布中我院以ICU病区、呼吸内科病区和神经外科病区最高，可能与这些病区中危重患者多、高龄患者多、住院时间长及各种插管等侵袭性操作多因素有关。危重患者、高龄患者的免疫防御功能低下,是感染的高危人群，侵袭性操作增加了医源性感染的机会。
从表1中可以看出,我院海南地区分离出的391株铜绿假单胞菌对17种抗生素均出现不同的耐药现象，以氨苄西林/舒巴坦的耐药率最高，美洛培南最低。除美洛培南外均高于国外文献报道[4]，我们的研究结果与成都地区[5]和重庆报道[6]相比耐药率均有大幅度的升高，这可能与近年来大量滥用广谱抗菌药物有关，以及各个地区医生用药习惯不同有很大的关系。在分离的菌株中出现了多重耐药 和完全耐药 的菌株,虽然占的比例极小但必须引起我们高度的重视，防止这些菌株的蔓延流行。ICU病区多数为危重病人使用气管插管等造成感染机会的增加,而且病人大量使用各种抗生素、免疫抑制剂等使铜绿假单胞菌对各种抗生素的耐药率增加。因此,我们应当更加注意ICU病房及各种医疗器械的消毒工作,合理使用抗生素以降低铜绿假单胞菌的耐药性。
铜绿假单胞菌的耐药机制极为复杂,包括①外膜通透性降低：细菌的外膜蛋白DprD2是碳青酶稀类抗生素进入菌体的特异性通道， DprD2的减少或缺乏使这类抗生素无法进入菌体而获得耐药。②细菌产生抗菌的活性酶：如β-内酰胺酶、氨基糖钝化酶等，破坏了相应的抗菌药物活性使细菌获得耐药性。③细菌改变了抗菌药物的作用靶位：靶位的改变使抗菌药物无法与菌体结合表达活性从而使细菌获得耐药。④生物膜的形成：生物膜能阻止药物渗入生物膜底层位点抵制药物的杀菌作用获得耐药。⑤主动外排泵系统的表达：铜绿假单胞菌的主动外排泵系统可将扩散进入细菌细胞的抗菌药物泵出菌体而获得耐药， 从而导致其极易产生耐药和多重耐药。目前,对感染铜绿假单胞菌的患者抗菌治疗的成熟经验不多,铜绿假单胞菌感染的治疗是个复杂而棘手的问题,临床治疗要把握几点:①对于严重感染者,首选碳青霉烯类或用大量的抗假单胞菌的抗生素,采用联合用药,可以用两联甚至三联。联用大环内脂类或喹诺酮类可破坏铜绿假单胞菌的生物菌膜，从而有利于敏感药物进入菌体达到杀菌的效果。②对于一般感染或严重感染稳定后,依据药敏结果选用敏感的药物治疗。③初代敏感菌株治疗3~4d后可能发生耐药应重新进行分离和药敏实验。④对于多重耐药和全耐药菌株可尝试使用较古老的药物如多粘菌素。
【参考文献】
［1］ Stove C K，Pham Q X，ErwinA L，et al. Complete genome sequence of Pseudan onas aeruginosa PAO I an opportunistic pathogen［J］ ． Nature,2000，(406) ： 959~965.
［2］ 王辉，陈民均 ． 中国NPRS耐药监测网 ． 1994~2001年中国重症监护病房非发酵菌的耐药变迁［J］ ． 中华医学杂志，2003，83：385~390.
［3］ 岳鹏程，李为民 ． 311株铜绿假单胞菌感染与耐药分析［J］ ． 华西医学，2006，21（3）：１８５.
［4］ SkarlowskyJA，draghiDC，JonesME，et al ． Urveillance for antimicrobial susceptibility among clinical isolates of Pseudomonas aeruginosa and acinetobacter baumsnnii from hospitalized patients in the United States，1998 to 2001［J］ ． Antimicrob Agents Chemother，2003，47(5):1681~1688.
［5］ 彭少华，金正江，顾剑，等 ． 289株铜绿假单胞菌医院感染现状及体外耐药监测［J］ ． 四川医学，2004，25（10）：1079~1081.
［6］ 吴蓉，府伟灵 ． 重庆地区铜绿假单胞菌医院感染及其耐药性分析［J］ ． 中华医院感染学杂志，2004，14（1）：97~99.
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