急性心肌梗死的溶栓治疗

    20世界80年代开展的急性心肌梗死(AMI)溶栓治疗，大大提高了AMI的治愈率，降低了死亡率。其中静脉溶栓治疗因其方法简单、疗效确切、费用低廉而备受关注。

　　1  溶栓治疗与AMI患者的预后

　　粥样斑块破裂基础上的血栓形成是AMI发生的主要病理基础，及时、恰当的溶栓治疗可溶解新鲜血栓，开通闭塞血管，挽救濒死心肌，缩小梗死面积，减轻左室重构，改善左室功能，显著降低病死率及再闭塞率，提高生存质量。闭塞血管的早期、安全、持续开通是良好预后的前提。发病至溶栓药物应用的时间是决定预后的重要因素。有观察显示，发病6小时内的AMI患者采用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）院前溶栓的近期疗效与直接血管成形术相似。

　　2  溶栓治疗的适应证

　　2.1  两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV,肢导联≥0.1mV）,或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间＜12小时，患者年龄＜75岁。

　　2.2  ST段显著抬高的心肌梗死患者年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。

　　2.3  ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达12～24小时，但如有进行性缺血性胸痛、广泛ST段抬高者可考虑。

　　3  溶栓治疗的禁忌证

　　3.1  既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。

　　3.2  颅内肿瘤。

　　3.3  近期（2～4周）有活动性内脏出血。

　　3.4  可疑为主动脉夹层。

　　3.5  入院时严重且未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。

　　3.6  目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向。

　　3.7  近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏。

　　3.8  近期（＜3周）外科大手术。

　　3.9  近期（＜2周）曾在不能压迫部位的大血管行穿刺术。

　　4  常见药物及给药途径

　　4.1  给药途径 

　　尽管冠脉内溶栓可以提高冠脉再通率，但不易普及，不易及时开展。所以，目前国内外仍主张静脉溶栓疗法，其优点为易普及、易及时开展。

　　4.2  常用药物 

　　非选择性纤维蛋白溶酶原激活剂：SK、UK、APSAC、r-SK、r-UK等。选择性纤维蛋白溶酶原激活剂：rt-PA、r-PA、葡激酶等。

　　5  溶栓剂的使用方法

　　5.1  尿激酶 

　　目前建议剂量为150万单位加生理盐水100ml，于30分钟内静脉滴注。溶栓后6小时开始测定APTT或ACT，当APTT恢复到对照时间2倍以内（约70秒）时，再用肝素2500～10000单位皮下注射，每12小时1次，或低分子肝素皮下注射，每日2次。

　　5.2  链激酶 

　　建议用量150万单位加生理盐水100ml，于1小时内静脉滴注，溶栓后6小时开始测定APTT或ACT。待APTT恢复到对照时间2倍以内时，皮下注射肝素7500～10000单位，每12小时1次，或低分子肝素皮下注射，每日2次。

　　5.3  重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 

　　鉴于rt-PA为选择性溶栓剂，半衰期短，对全身纤维蛋白原影响较小，故先静脉注入15mg，继而39分钟内静脉滴注50mg，其后60分钟内再滴注35mg。血栓溶解后仍有再次形成的可能，故需要与充分抗凝治疗相结合。溶栓前先静脉注射肝素5000单位冲击量，继之以1000单位维持静脉滴注48小时。根据APTT或ACT调整肝素用量。 48小时后改用皮下注射肝素7500单位，每日2次，治疗2～3天。

　　6  判断血栓溶解指征

　　6.1  心电图抬高的ST段于2小时内回降>50％。

　　6.2  胸痛2小时内基本消失。
 
　　6.3  2小时内出现再灌注心律失常。

　　6.4  血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内）。

　　7  预防再阻塞的治疗

　　7.1  抗血小板治疗

　　7.1.1  阿司匹林 

　　阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶使凝血恶烷A2合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。

　　7.1.2  噻氯匹定和氯吡格雷 

　　主要抑制ADP诱导的血小板聚集。口服24～48小时起作用，3～5天达高峰。开始服250mg,每日2次，1～2周后改用250mg，每日1次。该药不良反应是中性粒细胞及血小板减少，应注意检查血象。一旦出现副作用，立即停药。氯吡格雷是新型受体拮抗剂，不良反应明显低于噻氯匹定。初始剂量300mg，以后75mg／天维持。

　　7.2  硝酸酯类药物 

　　包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯和5-单硝山梨醇酯。综合临床试验资料显示，AMI使用硝酸酯可轻度降低病死率。静滴硝酸甘油从低剂量开始，即10μg／分，可酌情逐渐增加剂量，每5～10分钟增加5～10μg，直至症状控制。血压正常者收缩压降低10mmHg或高血压患者收缩压降低30mmHg为有效剂量，单硝基异山梨酯开始剂量30μg/分，观察30分钟以上，如无不良反应可逐渐加量。口服常用剂量：硝酸异山梨酯为10～20mg，每日3次或4次。5-单硝山梨醇酯为20～40mg，每日2次。主要不良反应为头痛、反射性心动过速，低血压及下壁伴右室梗死者慎用。

　　8  溶栓治疗的副作用及并发症

　　8.1  出血 

　　最常见的出血部位为血管穿刺处的出血。此外，见于胃肠道、腹膜后、泌尿道及中枢神经系统出血。合用肝素可能增加出血机会。一旦发生大出血应立即输血，另外，可静注6氨基已酸等抗纤溶药物，必要时可输注纤维蛋白原。

　　8.2  再灌注心律失常 

　　大多为良性，可自行缓解，但部分患者可发生室速、室颤，需要转复治疗。

　　8.3  低血压 

　　应用SK的患者9％～17％可发生一过性低血压，通常见于输注过快时，暂停输注或用升压药可逆转。

　　(河北省优抚医院 ，河北  石家庄  050051)