合并糖尿病的普外科手术患者围手术期的处理

　　【摘要】目的：探讨合并糖尿病的普外科手术患者的围手术期处理方法。方法：回顾性分析42例普外科手术患者合并糖尿病在围手术期控制血糖的方法。结果：术时血糖浓度控制在7.0～8.0mmol/L。切口Ⅰ期愈合40例(95.2%)；切口感染Ⅱ期愈合2例(4.8%)，均安全度过手术期。结论：合并糖尿病的普外科手术患者，围手术期保持血糖稳定，是手术成功的关键因素之一。

　　【关键词】  糖尿病；围手术期；普外科手术

　　近年来，糖尿病患病率呈逐年上升的趋势［1］，麻醉和手术创伤可加重糖尿病病情，而糖尿病又会影响手术效果，致使手术危险性增大。因此，如何使糖尿病患者安全度过围手术期是手术治疗中的一个重要问题。我院(新乡医学院一附院普外科)对1997年7月～2003年7月收治的糖尿病患者实施普外科手术42例的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨其围手术期的合理处理方法。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　本组42例糖尿病患者，年龄39～78岁，平均56.2岁。其中胃癌24例，结肠癌9例，直肠癌7例，胰腺癌1例，乳腺癌1例。入院前己诊断为糖尿病30例，病程4个月～20年；入院后术前检查诊断为糖尿病12例。

　　1.2  围手术期的处理方法 

　　①术前：术前检查空腹血糖、餐后2小时血糖、尿糖、尿酮体、电解质、肝肾功能、心电图、胸片等。根据结果对患者各方面的状况和功能进行评估。本组42例，饮食控制加降糖药物治疗14例，饮食控制加皮下注射胰岛素治疗28例。使血糖稳定在7.0mmol/L以下方可手术。手术类别为小型者，胰岛素促分泌剂选用诺和龙或格列吡嗪，监测血糖并适时调整药物剂量。当空腹血糖在8.3mmol/L以上，手术类型为中、大型者(胃癌根治术，结肠、直肠癌根治术)，停用原服用的口服降糖药物，改用胰岛素，于早、中、晚餐前30分钟皮下注射短效胰岛素，睡前皮下注射中效胰岛素。根据血糖水平调整胰岛素用量；②术中：原口服降糖药不需变更者，术中不输注葡萄糖液也不用降糖药。本组17例术中输入非糖平衡液及706代血浆，25例患者在术中静脉应用胰岛素，术中均行心电监护。如手术时间超过2h，则术中监测血糖及尿糖，并及时调整输入的液体。如需静脉点滴葡萄糖液，配制成抵消液(4g葡萄糖加1U胰岛素)。术中血糖控制在6.7～11.0mmol/L，不低于4.4mmol/L，不高于14.0mmol/L。术中血糖监测每2小时1次；③术后：均静脉滴注胰岛素，同时监测血糖，在恢复饮食前给予静脉补液，维持水电解质平衡，保证足够营养。每日葡萄糖摄入量不少于200g(所用糖均需配制成抵消液，4g葡萄糖加1U胰岛素)，并持续静滴胰岛素每小时1～2U。能进食后则鼓励进食，胰岛素改用常规皮下注射；不能进食需肠道外营养，血糖控制在空腹6.0～9.0mmol/L，餐后2h血糖6.0～10.0mmol/L之间。切口愈合后再根据情况决定是否继续使用胰岛素或口服降糖药物；④术后抗感染治疗：自术前1d起静脉滴注抗生素5～7d，防止感染。早作肢体活动，及时应用活血化瘀及改善微循环药物，预防血管病变。

　　1.3  手术方式 

　　24例胃癌根治术，近端胃大部切除10例，远端胃大部切除14例。左半结肠切除3例，右半结肠切除2例，横结肠切除1例，乙状结肠切除3例，7例直肠癌均采用Dixon术。1例行胰十二指肠切除术，1例行乳腺癌改良根治术。

　　2  结果

　　42例切口Ⅰ期愈合40例，伤口感染2例，其中1例经局部换药延期愈合，1例为术后全层裂开，行2次缝合后愈合。

　　3  讨论

　　3.1  术前全面检查 

　　糖尿病是中老年人的多发病，术前要常规检查空腹血糖和餐后2h血糖，本组有12例(28.6%)于入院后常规检测空腹血糖时发现并诊断为糖尿病，因此，术前血糖检查在普外科手术中是有重要意义的。

　　3.2  围手术期处理 

　　血糖控制在理想水平是保证糖尿病患者安全度过围手术期的前提。对于空腹血糖在8.0mmol/L以下的患者，可通过饮食调节控制血糖。当血糖超过8.0mmol/L时，应口服降糖药或注射胰岛素，使血糖稳定在7.0～8.0mmol/L方可手术。术后早期在禁食情况下，为保证基础代谢需要，每天给予200～250g葡萄糖，同时给予中和剂量胰岛素，并适量补钾。胰岛素可促使细胞外K+向细胞内转移，为防止低钾血症，如肾功能正常，应适量补钾，以每1000ml液体中加入1.0～1.5g氯化钾为宜。患者恢复饮食后，可将静脉滴注胰岛素改为口服降糖药或胰岛素皮下注射。本组执行此方案，无严重并发症出现，均安全度过围手术期。

　　3.3  预防并发症 

　　感染是糖尿病患者主要并发症之一，而且感染后治疗比较困难［2］。普外科手术合并糖尿病患者术后发生切口感染，与围手术期未控制好血糖有关，因此，预防感染的首要措施是控制血糖。本组术后发生切口感染2例(4.8%)，均为术后血糖水平波动较大，且患者过度恐惧、焦虑加重应激反应，导致血糖增高，其中1例高达14.0mmol/L。因高血糖有利于局部细菌生长，使血细胞的趋化、调理及吞噬作用受损，加之糖尿病患者细胞免疫功能低下，抗体生成减少，使术后感染的机会增加。当血糖高于11.0mmol/L时，成纤维细胞功能障碍，可影响切口愈合。感染常导致切口裂开或经久不愈，延长住院时间并增加患者痛苦。因此，围手术期积极控制糖尿病，是糖尿病患者能否安全度过围手术期及手术成败与否的关键之一。

　　参考文献

　　［1］叶任高，陆再英.内科学［M］第5版.北京：人民卫生出版社，2000.798.

　　［2］张华平，普奕明，叶虹虹.糖尿病并发感染及其危险因素分析［J］.中国综合临床，2002，18(9)：809-810.

　　1.成都军区昆明总医院肝胆外科在读研究生，云南  昆明；

　　2.新乡医学院一附院，河南  新乡  453100，通讯作者  王永连