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重型颅脑损伤是神经外科常见的急诊，具有病情重、变化快、并发症多、病死率高等特点，其中，消化道出血为临床常见的并发症之一。我院自2000年1月至2003年3月共收治重型颅脑损伤120例，并发上消化道出血36例，发生率高达30%。因此，做好该并发症的预防和护理，及时有效控制出血，对于提高抢救成功率具有重要意义。现就其预防措施与护理体会介绍如下:
1 临床资料
本组并发上消化道出血36例中，男性28例，女性8例，严重脑挫裂伤18例。其中原发性脑干损伤4例，脑内血肿8例，硬膜下血肿6例，硬膜外血肿8例。伤后出血时间2～7天6例，8～14天22例，14天以上8例。出血量大于500ml8例，其余均为胃液或大便潜血试验（+～++++）。28例在1周内治愈，6例在2周内治愈，2例死于脑干严重损伤。
2 预防措施
从本组资料可见，上消化道出血好发于机体的急性应激期和早、中期激素的使用阶段。颅脑损伤后，机体处于应激状态，交感神经-肾上腺系统兴奋，胃壁血管收缩致原发性胃黏膜损害。此外，迷走-胰岛系统兴奋，胃酸分泌明显增加，加重黏膜损伤致出血 ［1］ 。大剂量激素的使用促使胃酸分泌增加，胃黏膜屏障受损，诱发消化道出血。因此，在这时期采取有效的预防措施极为重要。
2.1 早期肠内营养 本组患者入院后2～3天即予插胃管鼻饲，第一天开始少量白开水，逐渐过渡到清米汤，直至全能流质。每次喂饲量由50ml至200ml逐渐增加，每次间隔时间不少于3小时。应严密观察有无颅内高压症状，如恶心、呕吐频繁，应暂停鼻饲，以免引起误吸或窒息。每次鼻饲前都应回抽胃液，观察胃液的颜色和量，及时监测胃液的潜血试验。当出血量大时应立即禁食，少量出血或出血停止时，在应用制酸、止血药物同时继续鼻饲，但鼻饲液量宜少，温度宜低。早期肠内营养支持不仅可提供能量需求，还可以改善谷氨酰胺的血液循环，中和 胃酸，保持胃肠黏膜屏障的完整性，预防菌群失调和应激性溃疡 ［2］ 。
2.2 常规抗酸治疗 本组病例伤后常规应用西米替丁400mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴，每天2次，疗程10天。西米替丁能有效抑制胃酸分泌，保护胃黏膜细胞和增加胃黏膜血流，从而减少应激性溃疡的发生。
3 观察和护理
3.1 病情观察 本组患者均有不同程度的意识障碍，除严密监测神志、瞳孔外，还应对生命体征、呕吐物、排泄物进行监测。如胃液呈咖啡色、量多，呕血，解柏油样便，应立即采取有效止血措施。
3.2 胃肠减压 本组患者出血后即予有效的胃肠减压。其意义是吸出胃内容物，可减轻胃内张力和胃黏膜出血，以利于胃粘膜的修复及防止呕吐;还可监测胃液的性质和量，便于对消化道出血程度作出判断。
3.3 止血药的使用 在应用制酸剂的同时，行胃内局部灌注止血，用冰盐水（4℃）胃内重复冲洗至胃液变清。然后将去甲肾上腺素2～4mg加入50ml冰盐水注入胃内，使局部温度降低、血管收缩、血流量减少，达到止血的目的。也可用云南白药0.3～1.6g，每日3次鼻饲。静脉止血药:奥美拉唑40mg静脉推注，每日2次。3.4 及时补充血容量 当出血量超过1000ml，应在积极止血的同时，根据失血量的多少及时补充血容量，维持水、电解质平衡。准确记录24小时出入量。
4 小结
重型颅脑损伤病死率高，其中并发上消化道出血是导致预后不佳的重要因素。因此，积极预防和治疗上消化道出血在降低病死率、减少并发症和促进康复方面均起重要作用。
参考文献
［1］张镜如.生理学［M］.第4版.北京:人民出版社，1996.400-406.［2］余彦，吕思，唐朝晕.肠内营养支持对ICU患者细胞免疫的影响［J］.中国危重病急救医学，2000，12（2）:113.
（1.山东省邹平县中医医院，山东 邹平 256200;2.滨州医学院附属医院）