点击显示 收起
临床上遇到右下腹痛而误诊为阑尾炎的病例并不少见。我院于1990年～2004年共施行阑尾炎手术960例，其中误诊为阑尾炎手术35例，现作一回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组35例，男性11例，女性24例。年龄12～76岁，平均40.5岁。
1.2 病例特点 发病至入院时间8小时～2个月。主诉症状均有右下腹痛。伴随症状:恶心、呕吐26例，腹胀18例，发热9例，腹泻3例，月经不规则3例，白带增多3例，大便性状改变2例。体格检查:均有右下腹压痛，伴反跳痛23例，伴上腹部压痛4例，左下腹压痛10例。辅助检查:血常规白细胞升高29例，血红蛋白下降（<100g/L）5例;尿常规红细胞阳性12例，白细胞阳性8例;腹部B超提示右下腹包块6例，腹腔积液13例;腹部X线平片检查均无异常。
1.3 误诊病例 妇产科疾病17例，其中急性盆腔炎6例，输卵管妊娠破裂6例，卵泡破裂2例，卵巢囊肿蒂扭转1例，畸胎瘤破裂1例。外科疾病14例，其中胃、十二指肠溃疡穿孔4例，结肠癌3例，回肠憩室炎3例，胆囊炎并穿孔2例，右侧输尿管结石1例，乙状结肠粪性穿孔1例。内科疾病4例，其中克隆病2例，肠系膜淋巴结炎2例。
1.4 治疗方法 35例均作手术治疗，其中行盆腔脓肿引流术6例，一侧附件切除术10例，双侧附件切除术1例，胃溃疡穿孔修补术2例，胃大部分切除术2例，回肠憩室切除术2例，胆囊切除术2例，右半结肠切除术2例，左半结肠切除术2例，回肠部分切除术1例。
1.5 治疗结果 35例均治愈出院。术后出现并发症5例，其中切口感染2例，经拆线引流、换药治愈;腹腔脓肿1例，经加强抗感染、支持治疗，配合热敷、理疗后治愈;吻合口瘘1例，经充分引流、支持治疗3周后治愈;粘连性肠梗阻1例，经禁食、胃肠减压、维持水和电解质平衡及营养支持治疗后症状缓解。
2 讨 论
右下腹痛是阑尾炎的典型症状，但并非所有右下腹痛均由阑尾炎引起。临床上，右下腹痛可涉及内、外、妇科10余种疾病，如临床医生主观片面看待，对其他症状、体征不加分析，则易导致误诊。据统计，被认为是阑尾炎而手术切除的阑尾中约有30%是正常阑尾，需要避免 ［1］ 。本组因右下腹痛而误诊为阑尾炎35例，占同期阑尾炎病例的3.65%。现将误诊原因分析如下:
2.1 妇科病例误诊分析 对女性患者，尤其是中青年妇女，应详细询问病史，包括月经、婚育史。盆腔炎患者往往有宫腔操作史、月经不规则、白带增多等特点;宫外孕则有性生活史及停经史。同时，应分析起病的缓急、腹痛的性质，宫外孕破裂常表现为突发腹痛，较剧烈;卵泡破裂则多于月经中后期腹痛发作，开始较重，而后逐渐减轻;卵巢囊肿蒂扭转则表现为一侧下腹突发剧痛，常伴恶心、呕吐及休克 ［2］ 。体格检查应注意有无失血休克表现，同时，注意鉴别腹部压痛位置，如盆腔炎压痛以下腹明显，或两侧下腹对称性压痛，宫颈有举痛或宫旁有触痛，仔细体查往往发现压痛最明显处并非麦氏点。如有腹膜炎体征的病例，应作腹腔诊断性穿刺或阴道后穹隆穿刺，如为盆腔炎可抽出脓性液，宫外孕可获不凝血，如卵巢囊肿蒂扭转则为血性腹水。简单的血常规和尿HCG检查对异位妊娠诊断很有帮助，可发现血红蛋白数值下降和HCG阳性。对于疑似妇产科疾病，都应常规作B超检查，以助鉴别。对有手术指征病例，应果断施行剖腹探查术，若证实为妇产科疾病应交由专科医生处理。
2.2 外科疾病误诊分析 外科疾病中最常误诊为阑尾炎的是上消化道穿孔。因其先上腹痛，后因渗出液沿右结肠旁沟流至右下腹引起右下腹痛，极似“转移性右下腹痛”，故应详细询问患者有无消化道溃疡史以及腹痛是否为突发性刀割样，体查应注意有无板状腹及肝浊音界缩小或消失，更为有力的证据则是腹部X线平片可见膈下游离气体。但应注意，约有20%的上消化道穿孔无气腹表现。另外，回肠末段及右半结肠病变也可引起右下腹痛，如回肠憩室炎及结肠肿瘤，但其压痛点往往不象阑尾炎一样固定在右下腹麦氏点，体位改变时其压痛点亦随之改变，追问病史无转移性痛特点。结肠癌往往有大便性状、习惯改变，体查可发现贫血貌及不同程度的肠梗阻。对疑难病例，应作腹部B超及腹部立位X线检查，以提供更多证据。对诊断不明且有腹膜炎的病例，应果断施行剖腹探查术。应该指出，对这类患者，应在术前谈话、麻醉方式、切口选择等方面留有余地，而不该先入为主地按阑尾炎去处理，以免造成被动。
2.3 内科疾病误诊分析 克隆病和肠系膜淋巴结炎的症状、体征均可与阑尾炎混淆。本组4例均因误诊而接受手术，术中发现阑尾正常，而末端回肠及系膜充血、水肿、增厚伴淋巴结肿大，取淋巴结病检从而证实诊断。克隆病除腹痛外，常伴有腹泻、低热、乏力、消瘦、食欲减退等症状，作钡餐和钡灌肠检查对诊断甚有价值。肠系膜淋巴结炎则多见于儿童，常伴有上呼吸道感染症状，腹痛范围广且部位不恒定 ［3］ ，作保守治疗易见效。对诊断不明而无腹膜炎的病例，应严密观察病情变化，严格掌握手术指征，避免误诊手术而增加患者痛苦和负担。
总结上述病例经验教训，对右下腹痛病例诊断应缜密细致，详细询问病史，仔细体查，遇到一些与诊断不相符的临床表现应仔细分析或进一步检查，不能牵强附会、自圆其说。值得提出的是，对于误诊阑尾炎手术的病例，术中仔细探查是避免漏诊的最后一道防线，绝不应该发现并非阑尾炎而草草关腹，从而错失及时修正诊断及治疗的最后机会。
参考文献
［1］ 吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，1999.1147.
［2］ 乐杰，主编.妇产科学［M］.第5版.北京:人民卫生出版社，2000.109-110.
［3］ 吴在德，主编.外科学［M］.第5版.北京:人民卫生出版社，2000.541.
广州市白云区人和华侨医院，广东 广州 510470