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【摘要】 目的：研究急性脑卒中最佳治疗模式，对急性脑卒中患者的效果进行观察。方法： 共入选发病在7天以内的住院患者7 202例，2000年6月-2005年6月的患者，4 089例为治疗组，1995年5月-2000年5月的患者，3 113例为对照组（以往常规疗法）。治疗组采用急性脑卒中治疗模式，融神经内科、神经外科、康复科和神经介入科为一体的团队工作方式，对频繁发作TIA、进展型脑梗死、中、重型脑梗死、中大量脑出血和蛛网膜下腔出血的患者,实施多学科密切协作的医疗流程，以最佳医疗资源服务于患者，注重监护与早期康复介入。观察指标是出院时基本治愈率、总有效率、病死率、住院平均日、并发症和平均药费比，经统计分析该治疗模式的效果。结果：基本治愈率、总有效率、病死率、并发症、平均住院日和平均药品比,治疗组均优于对照组（P<0.001）。结论：急性脑卒中最佳治疗模式能降低患者的病死率，明显提高治愈率、降低致残率，提高回归社会的能力，并降低患者经济负担。
【关键词 】 急性脑卒中；多学科一体化治疗模式；效果
Study of the best medical therapy on acute stroke
NING Xue-jun
(The Treatment center of Cerebrovascular disease of Xingtai No.3 Hospital, Hebei 054000, China)
【Abstract】 Objective：To study the best medical therapy for the patients with acute stroke. Methods:7202 patients in hospital were eligible for the criteria that the patients were admitted with acute stroke in 7 days .Of all patients, 4089 were made as treatment group (admission from June, 2000 to June, 2005); 3113 were made as control group (conventional therapy before June 2000). STMS acute stroke was used in the treatment group that includes the department of Neurology, Neurosurgery, Rehabilitation, and interventional Radiology. It was used in the patients with TIAs, Cerebral infarctions, Cerebral hemorrhage CH or Subarachnoid hemorrhage (SAH) so as to make those patients best services, monitoring, rehabilitation and interventional radiology. Parameters observed were at discharge curative rate, total effective rate, mortality; average in hospital days, complications, satisfied level and average ratio of treat-drug. All parameters were analyzed by SPSS software.Results: Curative rate, total effective rate, mortality, average in hospital days, complication, and average ratio of treat-drug were significantly better in the treatment group than in the control group (P﹤0.001). Satisfied level was not significant between two groups. Conclusions: STMS acute stroke may reduce the mortality of the patients with acute stroke, improve obviously curative rate, decrease the disability, increase the ability returning society, but don't increase patients, economic charge.
【Key words】Acute stroke; Systematic Treatment model with subjects; Effects
当今，世界上脑卒中为高发病率、高病死率和高致残率逐年增加，是危害人类健康的主要疾病之一［1］，更是影响中国人健康的最大问题。目前，荟萃分析评价，只有卒中单元、溶栓治疗、抗血小板和抗凝治疗等才有肯定的疗效［2］。鉴此，早在5年前就开始了对《急性脑卒中最佳治疗模式》的研究，现将结果对比报道如下。
1 资料与方法
1.1 对象 ①频繁发作的TIA、进展型脑梗死、中重型脑梗死、蛛网膜下腔出血和中大量脑出血（幕上≥20 ml、小脑≥7 ml）等；②发病在7天以内住院的初发患者或再发者前次未留有明显后遗症者；③年龄20~75岁的愿意接受治疗者。均要求符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准。并经头部CT或MRI扫描证实。
1.2 资料 共入选急性脑卒中患者7 202例。治疗组（多学科一体化治疗模式组）：2000年6月-2005年6月中心（研究所）所属病房住院的中、重度急性脑卒中患者4 089例，男2 453例，女1 636例，年龄30~75岁，平均（62±13）岁，缺血性者2 860例（占69.94%）、出血性者1 229例（占30.06%）；其中频繁发作TIA 429例，进展型脑梗死974例，中、重度脑梗死1460例，蛛网膜下腔出血150例，中、大量脑出血1 076例；对照组（以往疗法为回顾性对照组）：1995年5月至2000年5月的住院急性脑卒中患者3 113例，男1 867例，女1 246例，年龄28~75岁，平均（59±15岁），缺血性者1 180例（占>37.9%）、出血性者915例（占29.39%）；其中频繁发作TIA 327例、进展型脑梗死741例，中、重度脑梗死1 112例，蛛网膜下腔出血102例，中、大量脑出血813例。两组一般资料比较P>0.05，无显著性差异。治疗前参照全国第四届脑血管病学术会议“脑血管病患者临床神经功能缺损程度评分标准（CSS）”［3］进行评分，其平均积分：治疗组为（26.00±9.82）、对照组为（24.50±9.52），相比P>0.06,可比性好。
1.3 方法
1.3.1 治疗模式组成 在统一领导管理下,实施急性脑卒中治疗模式，融神内、神外、神经康复和神经介入等学科组为一体化密切合作的团队工作方式，有快速急诊反应绿色通道（救护组、急诊室、各学科小组和专业门诊系统等）。
1.3.2 实施程序 治疗组：团队工作中，强调流程到位、限定收治范围、病人合理流动和及时实施规范医疗方案等原则，①神经内科组-超早期脑梗塞溶栓术（A、V）、脑血管内神经介入诊治术（DSA、支架）、利用重症监护病房、强调康复的早期介入、注意防治并发症、专业护理、早期重视血压、血糖调治和中医药以及抗血小板、抗凝、降纤等综合治疗；②神经外科组-超早期（﹤6小时）中、大量脑出血显微外科清除术、早期脑出血立体定向抽吸术、蛛网膜下腔脑出血的DSA，动脉瘤（AVM）的早期介入术或显微外科术、去骨瓣减压术、颅内、外血管重建术、使用重症监护病房、强调康复的早期介入、注意防治并发症、专业护理、早期重视血压、血糖的调治和中医药等综合治疗；③康复科组-特别注重早期按规范对各病区急性脑卒中患者建立康复网络，照计划真正使康复落到实处，各科的急性脑卒中患者病情稳定转康复病房进行系统的康复疗法。总之，要求医护人员都必须执行临床工作流程，及时应用规范的医疗服务体系，使急性脑卒中患者得到最佳治疗［4］。 对照组：按照以往传统的神经内科和神经外科对各类急性脑卒中患者的治疗方法进行综合处理，这种方法没有多学科的统一指挥下的专业小组，也无重症监护病房和专业护理，缺血性或出血性脑血管病收治病区杂乱无章，虽有的患者进行康复，但无计划进行。
1.3.3 疗效评定标准 根据我国CSS［3］对急性脑卒中患者出院时进行评分。基本治愈：功能缺损评分减少91%~100%，病残程度为0级；显著进步：功能缺损评分减少46%~90%，病残程度为1~3级；进步：功能缺损评分减少18%~45%；无效或恶化：功能缺损评分减少17%以下；死亡。
1.4 统计学处理 使用SPSS软件包，两样本平均数比较，使用t检验。两组其他数比较用x2检验。
2 结果
2.1 出院时进行临床疗效评定，两组基本治愈率、总有效率和病死率比较均有统计学意义，见表1。
表1 7 202例急性脑卒中患者出院时临床疗效对照（略）
2.2 出院时两组次要指标对照，并发症、平均住院日和药费比率均有统计学意义，见表2。
表2 两组次要指标对照（略）
3 讨论
目前我国治疗脑卒中大多数医院仍然是以药物为主体的治疗模式，从而极大地影响了治疗的有效性，造成了医疗资源浪费，不能给患者提供最佳的医疗服务。国内、外重要文献指出，卒中单元（Stroke Unite）是脑血管病治疗最为有效的方法，使脑卒中临床实践焕然一新［5-7］。《急性脑卒中最佳治疗模式》是一项治疗急性脑卒中全新的系统工程（医疗管理模式），符合当今卒中单元类型 ［2，8，9］的实质内容。急性脑卒中最佳治疗模式，开创拓宽了对各类型急性脑卒中患者的医疗服务范围，使患者都得到最佳收益。
3.1 目前，国内、外［1，2，7］对卒中单元的研究，大多是以脑梗死为主题讨论的最多。而我们研究的急性脑卒中最佳治疗模式，针对频繁发作TIA，进展型脑梗死，中、重型脑梗死，中、大量脑出血和蛛网膜下腔出血的住院患者病房管理模式的研究。也就是说将脑卒中内科、外科、康复科和神经介入科等学科融为一体的多学科一体化治疗模式，在统一领导下，加强对各学科的监察力度，协调其学科组间的医疗关系，使各学科组保持通力协作，严格执行临床医疗流程和路径，限定将患者迅速收治到相关学科组病房（监护病房）、注重开放绿色通道，强调患者合理流动和早期康复介入，尽快使每位患者得到最佳最有效的医疗服务。
3.2 本研究表明，对急性脑卒中患者有非常好的效益，各学科组对急性脑卒中严格收治范围前提下，能使所有急性缺血性和出血性脑血管病患者都可得到最好的医疗及全方位的服务。其研究病例数共7 202例患者，均选择中、重型急性脑卒中患者，研究价值大，极大地提高了可信度。结果发现住院期间治疗组与对照组相比，基本治愈、总有效和病死率有非常显著性差异（P<0.001)，这是因为所有住院的急性脑卒中患者，均实施了多学科一体化治疗模式的管理系统，应用了标准化诊断，个体化治疗方案实施以及强调重症监护和早期康复疗法的落实。另外，急性脑卒中发病后1~3周是最易发生合并症的时期［5，9］，各学科组应用相应规范的医护规程，对住院患者观察治疗和各项程序认真落实到实处，特别强调康复的早期介入和专业护理实施，有效的防治了并发症，两组相比有非常显著性差异（P<0.001），又进一步减少了患者的病死率。从而，更进一步明显提高了治愈率和总的治疗效果，更明显地改善了患者的预后。
3.3 其它指标结果分析 两组平均住院日对比，治疗组较对照组明显缩短，P<0.001，有极显著性差异，取得好的结果主要是因为该管理治疗模式能把最佳医疗资源科学应用到所有患者身上，较快地使患者神经功能缺损恢复，而缩短了平均住院日。两组住院期间平均药费比分析，P<0.001，有非常显著性差异。研究证明：急性脑卒中最佳治疗模式的临床实施，改变了目前我国多数医院那种以药物治疗为主的模式。平均住院日缩短和药费比率降低，明显地降低了患者的花费，使患者的花费用在接受最佳医疗资源的治疗上，极大地提高了急性脑卒中患者治愈率，明显地降低了致残率。
总之，本研究提示：急性脑卒中最佳治疗模式是一项全新的医疗体系。临床应用后，能明显的提高治愈率、降低病死率，使大多数急性脑卒中存活的患者日常生活能力有明显的提高，神经功能缺损明显减少，社会功能明显好转或恢复。提高了更大的恢复工作能力和生活自理的可能性，同时减轻了患者对社会及家庭的经济负担。
参考文献
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基金项目：河北省脑血管病重点资助项目（编号：00276154D）
(河北省邢台市第三医院脑血管病治疗中心，河北 邢台 054000)