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人工流产是妇产科终止早孕的常规手术，手术虽然简单，但其手术特点是凭术者的经验及感觉操作，加之子宫的位置，质地不同，操作如有不慎，容易发生子宫穿孔，穿孔后若处理不当，则可发生严重后果。现将1990年1月-2004年12月所遇子宫穿孔50例进行分析，就穿孔原因及预防措施探讨如下。
1 临床资料
50例均为妇科门诊病人，其中本院穿孔38例，12例来自外院。年龄20~38岁，未产妇6例，经产妇44例。
1.1 子宫位置 子宫过度倾屈39例 ，水平位5例。
1.2 穿孔性质 单纯性穿孔44例，合并回肠穿孔4例，合并大网膜血肿，肠系膜损伤，回肠穿孔2例。
1.3 造成穿孔的器械 探针10例，括宫器5例，吸头21例，不详10例（均系外院转入）。
1.4 哺乳期妊娠 共有12例，其中8例在探针探测宫腔时发生穿孔，4例在吸刮时发生穿孔。
1.5 合并症 17例有剖宫产史，6例有多次人流手术史，3例早孕合并卵巢肿瘤使子宫位置改变，以上均在人流术中发生子宫穿孔。
1.6 子宫畸形 双角子宫合并妊娠1例，双子宫单宫颈2例（均是术前未发现子宫畸形，术中发现穿孔）。
1.7 临床表现 与穿孔部位，穿孔大小，有无盆腹腔脏器损伤及损伤程度，有无内出血等关系密切。30例剖腹探查和6例腹腔镜所见，内出血100 ml以上者共8例，均有不同程度下腹痛，下腹压痛，反跳痛。其中6例合并盆腹腔脏器损伤者临床表现明显，出冷汗，血压下降，腹肌紧张征等。内出血50~100 ml者12例，有下腹痛及下腹压痛。内出血50 ml以下者20例，大多数仅有轻微下腹痛，其中11例无任何症状。
1.8 20例剖腹探查，6例腹腔镜检查，保守治疗24例。
2 讨论
2.1 详细询问病史 以下情况应加倍小心，①曾多次人工流产者，②在哺乳期妊娠者，③有剖宫产史者，④子宫畸形者。
2.2 重视术前内诊检查 手术前查清宫颈情况，术中纠正子宫位置。本文50例中记载明确查错子宫位置的有12例，术前如仔细内诊，查清子宫位置和大小，意外应可避免。早孕子宫峡部特软，如果子宫的倾屈过大或明显偏于一侧，手术中容易发生峡部穿孔，术前宜先通过双合诊复位，尽量使子宫呈Ⅰ度前倾或后倾位。如不能徒手复位者，对前倾前屈子宫钳夹宫颈后唇，轻轻向外牵拉，尽量使宫颈与宫体成一直线；后倾后屈子宫则夹宫颈前唇外拉，得到矫正。
2.3 正确使用扩宫器 探针进入子宫颈内口有困难时，可先用小号宫颈扩张器探测宫颈管方向及深度，然后再用探针探测宫腔深度，避免用细而尖的探针强行通过。
2.4 正确使用探针 如小号扩宫器通过宫颈内口仍有困难，可根据子宫倾屈情况，适当调整探针弯曲度。子宫前屈时，将前弯的探针柄稍向上举，插入宫颈后，将柄徐徐下降，使探针沿子宫纵轴深入宫腔；子宫后屈时，则将后弯探针插入宫颈，将柄缓缓上举 进入宫腔。
2.5 松弛宫颈口 宫颈紧，扩张困难者切忌强行扩张，可用消毒棉签蘸取2%利多卡因液插入宫颈管内，经1~2 min内口松弛。
2.6 注意发现子宫畸形 对有阴道纵隔、双子宫、穹隆位置不对称、双合诊发现宫颈上有明显分叉，分叉上有左右两包块，或子宫底部宽阔、且中间有凹陷，均应考虑有双角子宫可能，应认真反复细致检查，必要时B超辅助诊断。术前明确诊断子宫畸形，是保证手术成功，避免并发症的关键 。
2.7 应用腹腔镜检查 当怀疑子宫穿孔或穿孔后为了解腹腔内出血情况，排除复合性损伤，以便决定是否需要剖腹手术时，应用腹腔镜检查能作出明确诊断。尚有妊娠物残留宫腔，可在腹腔镜监视下完成人流手术［1］。
总之，如何才能避免穿孔的发生，首先要准确推算受孕时间，详细询问病史，术前B超明确各种子宫畸形及了解子宫位置的屈度，术中纠正子宫位置。宫颈扩张困难者，术前6小时阴道后穹隆放置米索前列醇600 ug ，使宫颈软化，易于扩张，便于手术，并可减少术中出血。畸形子宫、子宫屈度过大难以改变及子宫有手术史者可应用药物流产，最大限度的避免子宫穿孔的发生，减轻子宫穿孔给患者带来的痛苦。
参考文献
［1］ 景锦华，沈庆泉. 6例人流术子宫穿孔的腹腔镜诊断与处理［J］.中国实用妇科与产科杂志，1994，10（3）：174.
（河南新乡市妇幼保健院，河南 新乡 453003）