老年抑郁症的研究进展

　　老年抑郁症是较常见的老年期精神障碍，广义的老年抑郁症是指发生于老年期(≥60岁)这一特定人群的抑郁症，包括原发性(含青年或成年期发病，老年期复发)和见之于老年期的各种继发性抑郁。严格而狭义的老年抑郁症特指≥60岁首次发病的原发性抑郁。国际通用的精神疾病诊断和分类系统ICD-10、DSM-IV和我国的CCMD-3均未将老年抑郁列为独立诊断类别。有人认为老年抑郁症可能就是抑郁症的一个特殊亚型，但尚无定论。随着老年人口的不断增加，患、发病率增加，老年抑郁症作为老年期常见的精神障碍应引起医学界广泛重视和注意。

　　1流行病学

　　在社区老年人口中，抑郁症状发生率大约15％，然而严格按DSM-IV标准，重性抑郁症的发病率为1%~3％。在患有躯体疾病的老年人群中，其抑郁症的发病率也较未患有躯体疾病的老年人群高。在基层保健所，抑郁症状发生率大约为20％，重性抑郁症发病率为10%~12％。在急诊医疗机构，20%~25％病人有抑郁症状，10%~15％病人为重性抑郁症。在慢性或长期疗养机构中，30%~40％病人有抑郁症状，重性抑郁症发病率为12%~16%［1］。在老年抑郁尤其是重性抑郁病人中，痴呆的患病率也比正常人群高。Lobo等［2］调查显示，18.2％的重性抑郁病人有认知障碍，比心境恶劣或适应障碍中认知障碍的发生率高。

　　2病因学研究

　　老年抑郁症病因学除涉及老年人本身易感素质外，还涉及众多年龄相关的生物-社会-心理因素。

　　2.1老年抑郁症的应激-易感模式。

　　Brown和Harris认为易感性因素和应激性生活事件相互作用促使抑郁发作。在老年人群中，应激性生活事件是常见的现象。典型的生活事件是疾病和衰老所致的躯体功能障碍、精神功能受损、以及人际交往和社会接触的丧失。老年抑郁发作的先天性易感素质和环境的易感性也是常见的。Ormel等［3］发现50％以上重性抑郁症或亚综合征性抑郁病人和25％的正常对照组在3个月内至少有1次应激生活事件。60％以上的抑郁症病人有特质性易感素质，表现为高度神经质，或有环境易感性，表现为长期困境如贫穷、家庭人员的慢性疾病等。神经质和长期困境不仅增强了应激性生活事件对促发抑郁的作用，而且即使在缺乏应激性生活事件的情况下，它们也增加了老年人抑郁发作的危险性。神经质对于有抑郁发作史的老年人作用更强。这些研究结果提示高度神经质和／或长期困境的老年人是早期干预的对象。

　　2.2纹状体额叶功能障碍

　　脑部异常改变也增加了个体抑郁发作的易感性。Baldwin等［4］研究发现晚发抑郁症与脑血管疾病和／或血管危险因素之间存在密切联系。Nebes等［5］报道脑的深部白质高信号与抑郁症状有关。皮层下白质高信号的病人，其主要的抑郁症状有驱动力受损、注意障碍和决断困难。这些抑郁症状的病因可能是皮层下白质高信号所致的纹状体额叶功能障碍。Lesser等［6］发现皮层下白质高信号是老年抑郁病人常见的病理现象，且与执行功能障碍有关，这也许是前扣带和背外侧纹状体额叶环路的破坏所致。近几年研究纹状体额叶功能障碍与老年抑郁症病程之间的相互联系。执行功能障碍是纹状体额叶功能障碍的一种神经心理表现形式。P300是检查前额叶功能障碍的一个电生理指标。Kalayam等［7，8］发现老年抑郁病人P300潜伏期延长，且与执行功能损害有关。他们还发现在接受抗抑郁治疗的老年抑郁病人中，执行功能障碍、精神活动迟缓和P300长潜伏期预示着病人对抗抑郁治疗的疗效差，起效慢。他们首次证实前额叶功能障碍是抑郁症及其对抗抑郁药治疗反应的一个重要的病理生理基础。Alexopoulos等［9］发现老年抑郁病人的执行功能障碍与抑郁反复发作、早期复发和症状残留有关，脑部白质高信号与执行功能障碍有关。

　　总之，老年抑郁症常伴多种脑部异常，如脑室扩大、白质密度增强以及认知障碍。老年抑郁症常常并存血管性疾病，并伴有大脑基底节和前额区损伤。这些病人的临床特点为精神活动迟缓，无自知力以及决断功能受损。上述研究提示纹状体额叶功能障碍可能是促发老年抑郁发作的机制。

　　2.3老年抑郁症的免疫功能

　　已有报道重性抑郁症病人存在有免疫功能障碍。然而根据现有文献报道，尚不清楚这种免疫功能改变是抑郁症的素质标志，还是一种状态标志。血液和组织中细胞因子IL-1β、IL-6和TNF-α浓度是细胞免疫的可靠标志，因为这些细胞因子在T、B细胞增殖和自然杀伤细胞活化方面起着至关重要的作用。Brambilla等［10］报道年轻、老年对照组以及老年重性抑郁症病人的治疗前后血浆IL-1β、IL-6和TNF-α无明显差异。Dentino等［11］报道社区老年人群抑郁症IL-6的水平升高。这些研究结果，尚需进行大样本、长时间的研究证实。

　　3临床研究

　　老年抑郁症与其他年龄段抑郁症临床表现存在差异，其情绪障碍和行为异常方面具有一定的特点，表现一些不同程度的非典型抑郁症状。Moufort［12］发现老年抑郁症阳性家族史较少见，躯体疾病所占比重大，认知损害多，主诉躯体不适多，疑病观念强烈。老年抑郁病人失眠、食欲减退明显，情绪脆弱、波动性大，往往不能很好的表达忧伤的情绪，自杀观念常常不会清楚的表露。

　　老年抑郁发作常发生于明显的应激性生活事件之后，且与共病的躯体疾病、认知损害或共病的痴呆和严重的焦虑障碍有关［13］。因此老年抑郁症的诊断和鉴别诊断比较困难。据估计约1／3老人以躯体不适和疑病为抑郁的首发症状。抑郁症状往往为躯体症状所掩盖，称为“隐匿性抑郁症”。因而有人认为凡查无实据，对自己健康状况过分关心，对各种轻度躯体疾病过分反应的老年病人，应考虑老年抑郁症的可能。

　　多年来，三环类抗抑郁药(TCAs)是治疗老年抑郁症的常用药物，但是其不良反应和毒性使临床应用受限。直立性低血压是常见的不良反应，使老年病人跌倒，头部外伤和股骨骨折。老年病人服用TCAs还出现记忆障碍，意识混浊，影响心血管功能。第二代抗抑郁症药5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)比TCAs更易改善认知功能。Bondareff等［14］对210例60岁以上的老年病人应用去甲替林和舍曲林双盲治疗。12周研究结果显示舍曲林治疗的病人认知功能改善，而去甲替林治疗的病人认知功能改善不明显或恶化。舍曲林治疗的病人，其活动力和生活质量改善比去甲替林治疗组明显。氟西汀和帕罗西汀对老年抑郁症也有良好疗效。除SSRI类药物外，第二代抗抑郁药还有安非他酮，文拉法辛，尼法唑酮和米氮平，它们对老年抑郁病人也有效。Cassano等用尼法唑酮和麦普替林双盲对照研究，Hoyberg等用米氮平和阿米替林双盲对照研究均发现第二代抗抑郁药对老年病人的疗效优于第一代抗抑郁药［15］。

　　由于对药物的耐受性问题，老年病人用药需小心谨慎，缓慢开始，逐渐加药。然而，老年病人最终需用常规剂量，因此需确保逐渐加至治疗量。Bondareff等［14］用舍曲林和去甲替林治疗老年抑郁症病人，在12周内逐渐缓解，表明抗抑郁治疗需要适当的持续时间。总之，大量研究均显示抗抑郁药对老年抑郁症治疗有效，且病人对第二代抗抑郁药比单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)和TCAs更能耐受，同时服用方便。

　　对老年抑郁症的转归，研究者持悲观的态度。Post曾提出老年抑郁症的预后较差，即老年抑郁症病人中1／3会有改善，1／3不变，1／3越来越差［16］。Denihan等［17］随访研究127名老年抑郁症病人3年的预后，其中10.4％痊愈，34.9％仍有抑郁，24.5％有其它精神障碍，30.2％死亡。Tuma［18］比较研究老年和青壮年抑郁症经住院治疗后4.5年的结局，发现老年抑郁症康复率为24％，明显低于青壮年组42.8％的康复率。老年抑郁症的预后较差与共患的躯体疾病、功能障碍和认知损害等有关。

　　4结语

　　老年重性抑郁症的发病率因不同的人群而相差十倍左右。在共患躯体疾病的人群中，其发病率较高。在所有人群中，抑郁症状发生率比重性抑郁症的发病率高2~4倍。虽然有如此高的发病率，但老年抑郁症常常没有被识别，也没有得到有效治疗。假如识别和诊断老年抑郁症确有困难，有人主张采用治疗后诊断的策略。确实，治疗老年抑郁症的得益要远远地大于现有抗抑郁药治疗的危险性。况且，即使病人有严重躯体疾病，新型抗抑郁药通常很安全，疗效很好。老年抑郁症病因学很复杂，除老年人本身易感素质外，还涉及众多年龄相关的生物-社会-心理因素。研究发现高度神经质和／或长期困境的老年人是早期干预的对象。现有研究提示纹状体额叶功能障碍可能是促发老年抑郁发作的机制。

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