“树芽征”CT影像在肺结核诊断和鉴别诊断中的价值

　　【摘要】目的：探讨肺结核 “树芽征”CT 影像的特点。方法： 对328例肺结核患者行螺旋CT 检查,对各种类型肺结核“树芽征”的形态、部位进行统计分析。结果：涂阳肺结核和空洞肺结核的树芽征出现率分别为84.8%和91.0% ,结核球的树芽征出现率为22.22%。空洞肺结核树芽征分布:跨叶分布的频率占70.35%，对侧累积率为49.74%。结论：树芽征是肺结核经气道播散的特征影像,在肺结核诊断和鉴别诊断中有较高的价值。

　　【关键词 】 肺结核； 诊断；体层摄影术

　　The value of Tree-in-Bud Sign on CT in diagnosis and differential diagnosis of pulmonary tuberculosis

　　XING Bao-chun, YU Guang-hui, ZHENG Xian-min

　　(Department of Phthisiology of First Hospital of Xinxiang Medical College, Weihui 453100,China)

　　【Abstract】Objective：To analyze the photographic character of tree- in- bud at pulmonary tuberculosis. Methods:To check 328 pulmonary tuberculosis patients with spiral CT and statistic the formation and location of tree- in- bud at various tuberculosis.Results: The rates of tree in bud sign at smear positive and cavity pulmonary tuberculosis were 84.8% and 91.0% respectively. The rate in tuberculoma was 22.22 %. The occurrence frequency of tree-in-bud in cavity pulmonary tuberculosis that located in down lobe was 70.35%. The occurrence rate of opposite lung was 49. 74%.Conclusions: Tree-in-bud sign is the character photographic of pulmonary tuberculosis, which spread through airway. It shows higher value in diagnosis and differential diagnosis of pulmonary tuberculosis.

　　【Key words】Pulmonary tuberculosis；Diagnosis; X-ray Computed

　　肺结核的影像表现多种多样。我们对新乡医学院第一附属医院近4年来的肺结核病人的胸部CT 影像资料进行了整理、统计并对肺结核CT 征象“树芽征” (Tree-in-Bud，TIB)进行了回顾性分析,旨在揭示“树芽征”CT影像在肺结核诊断和鉴别诊断中的价值。

　　1对象和方法

　　1.1对象

　　对我院2001年8月-2005年10月进行胸部螺旋CT检查的328例肺结核病人的CT影像资料进行整理、统计并对TIB的CT征象进行回顾性分析,以观察肺结核的影像学特点。328例病例均经痰涂片结核菌检查、痰结核菌培养及菌型鉴定、结核菌素试验（PPD-TEST）、血清结核抗体（TbAb）、纤维支气管镜检查(刷片或病理切片) 、抗结核实验性治疗证实。其中涂阳肺结核198例；涂片阴性培养阳性肺结核66例；菌阴肺结核64例。原发性肺结核5例；粟粒性肺结核35例；继发性肺结核288例,其中空洞肺结核189例,结核球36例,干酪性肺结核26例,其他肺结核77例。

　　1.2方法

　　1.2.1TIB的判定标准TIB是指病变累及细支气管时,由于炎性渗出物和分泌物堵塞细支气管,CT影像表现为状如树芽的小叶中心结节影和分支线样影。

　　1.2.2检查及统计方法应用德国西门子公司螺旋CT行8 mm层厚、8 mm间隔常规扫描。扫描范围从肺尖到肺底。对部分病例采用高分辨率CT（HRCT）扫描,层厚设定2 mm。对确诊为肺结核的螺旋CT片, 统计TIB出现率和TIB分期并记录发生部位以及与各型肺结核之间的关系。

　　2结果

　　2.1涂阳和涂阴肺结核CT的TIB比例

　　涂阳肺结核198例,出现TIB 168例(出现率84.8%)；涂阴肺结核66例,出现TIB 38例(出现率57.58%)。活动性肺结核的TIB总出现率为62.80%。

　　2.2原发性肺结核和粟粒性肺结核CT的TIB特点

　　2.2.1原发性肺结核5例,TIB表现仅1例,为肺门淋巴结结核破溃侵及右上叶前段支气管沿肺纹理走行而出现的树芽状阴影。其余4例表现为节段性实变影或小叶性阴影。

　　2.2.2粟粒性肺结核35例,TIB出现1 例,该例病人痰结核涂片阳性,其CT的影像特点为双肺弥漫性分布的细粟粒结节影伴双上肺散在小薄壁空腔影,直径约在0.3 cm~0.8 cm,右上叶前段可见沿肺纹理走行树芽样结节影。

　　2.3继发性肺结核CT的TIB比例及特点

　　2.3.1空洞性肺结核TIB的影像特征空洞性肺结核189例,伴发TIB 172例,占91.0%。其中呈跨叶分布121例,占70.35% ,而位于空洞周围的TIB结节较大,形态不规则且有融合,上叶空洞性病变肺结核的肺底部也可见TIB,多表现为以微结节和分枝线样影为主。189例空洞性病变中对侧肺内出现TIB 94例,对侧累及率49.74%。近肺门处空洞(直径>3 cm) 可见引流支气管征38例,TIB出现率为100%,且均累及对侧肺。空洞性病变中,多发性空洞18例,有12例出现了TIB的弥漫性分布,均出现弥漫性毛玻璃阴影,5例出现了广泛小叶间隔增厚。

　　2.3.2干酪性肺结核和结核球CT的TIB影像特征(1) 干酪性肺结核26例,伴发TIB 20例,占76.92% ,TIB分布于干酪区周围,结节边缘模糊不清,周围均伴毛玻璃阴影、渗出性阴影,分支线样影显示模糊,26例干酪性肺结核中TIB呈跨叶分布仅3例。(2) 结核球36例,伴发TIB 8例,占22.22% ,球体密度不均,边缘不清,其直径为2.8 cm~4.2 cm,TIB呈早期表现,4例分布具有方向性,多于病灶远端分布；结核球伴发周围卫星病灶16例,CT 影像表现为形态不规则的中高密度结节影(其中出现钙化者5例)。卫星病灶中9例分布具有方向性,主要分布于球体远端。20例球体周围未见卫星病灶。

　　2.3.3其他肺结核CT的TIB影像特征其他继发性肺结核77例,主要表现为节段性、小叶或腺泡实变影,TIB 51例,出现率66.23%。

　　3讨论

　　TIB是指病变累及细支气管时,由于炎性渗出物或分泌物堵塞细支气管, 在CT上表现为直径为2 mm~4 mm的小叶中心结节影和分支线样阴影［1］,状如春天里挂满枝芽的“树”而命名,属小气道结节范畴［2］。它是细支气管扩张、阻塞的特征影像之一。由Im等1993年首次报道,最初用来描述肺结核沿终末支气管扩散的征象,后来逐渐用于有类似征象的其它支气管疾病。

　　肺结核TIB的病理表现为结核菌经气道播散而形成,表现为细支气管壁浸润、增厚、扩张、腔内充满干酷坏死样物质和小叶中心的干酪坏死及实变。它是结核菌经支气管播散的一种特征性影像表现,一般发生在7～9级以下的细支气管,故只有在CT/HRCT上才能够显示。以双肺中下叶多见,通常结节边缘清晰,结节较大时可模糊。分支状线影常呈树枝状,粗细不均匀,边缘可光整或不光整。两者相连,状如树芽。TIB常和肺内其它影像表现同时存在,如支气管扩张时,常和“印戒征”、“轨道征”、囊状影等同时存在；肺结核可与纤维索条影、片状浸润影、结核球、结核空洞及钙化影共存。若以TIB与其他较特异征象,如支气管壁增厚及小空洞形成共同判读并结合临床资料,将有助于肺结核的鉴别诊断［3］。

　　TIB 在支气管炎性疾病中很常见［4-8］。很多病原微生物可引起支气管的炎症,包括病毒、细菌、寄生虫、结核分枝杆菌及真菌。当感染扩散至CT上能够检出时,最早表现为2 mm~4 mm小叶中心结节及树枝状线样影,即TIB。“树芽”的终末丛代表终末细支气管及肺泡管的病变,而茎干代表小叶中小支气管的病变。在肺结核诊断中,见到TIB 说明病变是新近出现的,而非陈旧性病变,代表结核扩散或具有活动性［9-11］。但近年来的研究发现TIB并不具备病原特异性,所有病原微生物感染时病理上出现细支气管炎症、细支气管扩张及分泌物阻塞,CT都可出现TIB，并非结核杆菌所特有。如感染性疾病、支气管扩张、急性全细支气管炎、肿瘤和吸入刺激性物质引起的疾病［12］。主气道的曲霉菌感染中,约14%～34%的病例在CT上表现为小叶中心结节及线样影时,也可表现为TIB［13］。Akira［14］等报道弥漫性全支气管炎CT扫描可见支气管壁增厚及TIB。Tack等［15］报道1 例肺转移出现TIB,病理证实为瘤栓阻塞肺小动脉,并出现扩张。提醒临床医师注意谨慎鉴别。

　　常规螺旋CT可显示TIB,其对肺结核活动性的判定有重要意义［16］。活动性肺结核存在“三多”征象,即“多病灶、多形态、多密度”。“多病灶”是指肺结核可以同时累及肺的多个叶段。“多形态”是指肺结核可以同时存在斑片状、结节状、条索状及空洞影像。“多密度”是指肺结核可以同时存在渗出性病灶、纤维化病灶、硬节及钙化病灶。如果肺结核没有呈现典型的“三多”征象,而是出现其中的部分征象,这时如有TIB出现,则肺结核的诊断成立。如同时发现在小叶中心部位有成簇的或呈玫瑰花瓣样分布的腺泡结节存在,则诊断更加确定。

　　本组资料显示：涂阳肺结核病人TIB出现率为84.8% ,空洞性肺结核的TIB出现率为91.0% ,提示结核菌含量大时,结核菌经气道播散的可能性大大提高。TIB在活动性肺结核的总出现率为62.8%,与文献报道的72%的结果［17］相仿。本组1例粟粒性结核肺内出现树芽征象,且为涂阳病人,提示粟粒性肺结核早期也可能存在小气道破坏。结核球TIB少见,一般仅在球体形成前出现，具有明显的远端分布特点,随病情好转,干酪化病灶包膜形成后,支气管播散的机会会大大减少。结核球的卫星病灶和TIB在形态和分布上较为相似,提示这两种影像表现可能有共同的发生基础。

　　TIB的出现提示肺结核病情正处于恶化和进展之中,可作为判定肺结核活动性的特征性影像。其形态和分布有以下特点: (1) TIB常为继发性影像，很少单独出现,一般均合并斑片状、结节状、条索状、空洞阴影；(2)TIB多先于空洞所在肺叶出现而后出现于其他肺叶或肺底。究其原因尚待进一步观察；(3)TIB具有跨叶分布和对侧分布的特点；(4) TIB结节周围的毛玻璃样阴影提示结核病处于渗出性病理过程，是活动性结核病的又一影像特点。总之,在诸种肺结核CT征象中,TIB是新发、复发播散性肺结核最常见和最具特异性的影像学征象,它在肺结核的诊断和鉴别诊断中具有较高的价值。

　　参考文献

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　　（河南省新乡医学院第一附属医院结核内科，河南新乡453100）