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【摘要】 目的：比较局部麻醉和硬膜外麻醉下行腹股沟疝无张力修补术的效果。方法：对62例腹股沟疝无张力修补患者进行研究，分为局部麻醉组（n＝17例）和硬膜外麻醉组（n＝45例），对两组的手术时间、术后尿潴留、术后伤口疼痛、术后下床活动时间、住院费用和术后复发进行比较研究。 结果：局部麻醉组在手术时间、术后尿潴留、术后下床活动时间、住院费用等方面均少于硬膜外麻醉组（P<0.05）。 结论：局部麻醉下行腹股沟疝无张力修补术术后并发症少，可早期下床活动，住院费用低，对全身器官功能影响小，尤其适合老年患者，值得推广。
【关键词】 腹股沟；无张力疝修补术；局部麻醉；硬膜外麻醉
The comparison of local anesthesia with epidural block anesthesia
in tension-free inguinal hernia repair
YAO Jing, LI Ji-ye，LIU Fei-de
(Department of General Surgery of the First Affiliated Hospital of General Hospital of PLA, Beijing 100037, China)
【Abstract】 Objective：To study the efficiency and benefit of tension-free inguinal hernia repair with local anesthesia compared with epidural block anesthesia. Methods:All of the 62 cases were performed tension-free hernioplasty with mesh-plug made of PP. 17 cases were treated with local anesthesia and the other 45 cases were treated with epidural block anesthesia. And the operation time, postoperative complications such as retention of urine, wound pain, postoperative time staying in bed, hospitalization costs and recurrence were observed.Results: Compared with the epidural block anesthesia groups, the local anesthesia groups had shorter operation time, less postoperative complications such as retention of urine , lower costs and shorter postoperative time staying in bed(P<0.05).Conclusions: The tension-free inguinal hernia repair performed with local anesthesia compared with epidural block anesthesia had many benefits such as less postoperative complications, shorter postoperative time staying in bed and lower hospitalization costs. And it had lower side effect on the whole body, thus it is especially suitable to the old patients and is worthy to popularize.
【Key words】Inguinal hernia; Tension-free hernioplasty; Local anesthesia；Epidural block anesthesia
腹股沟疝是普外科的常见病和多发病，人工网片在腹股沟疝无张力修补术中的应用，使无张力疝修补术逐渐成为腹股沟疝修补术的主流术式［2］。传统腹股沟疝修补术多采用硬膜外麻醉，但随着局部麻醉方法的改进，局部麻醉下行腹股沟疝无张力修补术日益显现其优势。现将腹股沟疝无张力修补术局部麻醉与硬膜外麻醉的比较汇总如下。
1 临床资料和方法
1.1 临床资料 我院从2005年1月-2006年6月共收治腹股沟疝患者88例，行无张力疝修补术62例，其中硬膜外麻醉下行手术45例，局部麻醉下行手术17例。硬膜外麻醉组：男性43例，女性2例，年龄22~81岁，平均年龄46岁，斜疝39人次，直疝9人次，股疝1人次，复发疝4人次，其中，单侧疝40例，双侧疝5例。局部麻醉组：男性16例，女性1例，年龄32~83岁，平均年龄58岁，斜疝14人次，直疝3人次，复发疝1人次，其中，单侧疝16例，双侧疝1例。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 手术切口选择、切开皮肤至暴露疝囊均与传统疝修补术相同，解剖游离精索和髂腹壁下神经并予以保护（如发现髂腹股沟神经一并给予游离和保护），切开提睾肌，斜疝在精索内上方找到疝囊，直疝在精索后方找到疝囊，若疝囊不大可不打开疝囊，直接分离疝囊壁至腹膜外脂肪，若疝囊较大或嵌顿疝，可在距离疝囊颈部5 cm处横断，分离疝囊至高位，切开的近端疝囊壁连续缝合关闭，重建完整封闭的疝囊，疝囊分离后无需高位结扎，将疝囊还纳入腹腔，远端疝囊延一侧敞开至最低处，取人工合成的聚丙烯网塞，顶端对疝囊底或疝囊离断残端，一并充填于疝环内，网塞可根据内环口大小自行修剪，内环口较小者可剪去1～4个支撑花瓣，将网塞叶瓣与周围组织用可吸收线间断缝合3~4针，测量腹股沟管后壁缺损大小，修剪补片至合适大小及形状，在精索后方置入补片，下方到耻骨结节，上方到内环口以上约2 cm，外侧到腹股沟韧带，内侧到联合腱，精索从补片圆孔穿出，用不可吸收缝线将补片间断缝合于耻骨结节上腱膜组织、腹横腱膜弓及腹股沟韧带上，补片缺口处间断缝合1~2针。（与神经交叉应在补片相应位置做修剪，以保证神经不受压迫）。以后步骤与传统疝修补术相同。
1.2.2 硬膜外麻醉组 有45例采用此方法，麻醉方法与普通硬膜外麻醉方法相同。
1.2.3 局部麻醉组 有17例采用此方法。麻醉药物使用5支布比卡因（0.75％，5 ml/支）、1支利多卡因（2％，10 ml/支）及10 ml生理盐水，总共45 ml。麻醉方法：皮肤切口做椭圆形浸润麻醉，然后沿切口每隔2 cm垂直进针浸润麻醉皮下组织及深筋膜层，切开腹外斜肌腱膜前应在腱膜下注射局麻药2~3 ml，切开提睾肌前在提睾肌内注射局麻药约2 ml，游离疝囊至内环口时需在内环口周围包括腹膜注射局麻药1~2 ml，以阻断生殖股神经，固定补片时需在耻骨疏韧带及耻骨棘处注射局麻药约0.5~1 ml。术中若患者仍诉疼痛可在适当部位追加局麻药。注药时应使组织产生较大张力，借以加速药物渗入神经组织内，因在切割组织时大部分药物可自创面流出，故无药物愈量中毒之虑［1］。
1.3 统计学处理 采用CHISS软件对数据进行统计学分析。
2 结果
见表1。 表1 两种麻醉方法效果比较P＜0.05(伤口疼痛以术后应用镇痛药物为标准)
腹股沟疝无张力修补术局部麻醉较硬膜外麻醉，方法简单、有效、经济、安全，无术后并发症，如尿潴留、肺不张等［4］，手术时间及术后恢复时间缩短，住院费用降低。
3 讨论
局部麻醉是用局麻药可逆性阻断外周神经或末梢神经传导，使机体某一部分失去对疼痛刺激的感受。包括表面麻醉、局部浸润麻醉、区域组织麻醉及神经组织麻醉。局部麻醉有以下特点：（1）生理干扰小，术后恢复快；（2）操作简单；（3）保留意识；（4）镇痛效果完善；（5）抑制应激反应；（6）不能完全消除手术不适。局麻药的不良反应主要以全身反应为主，包括：（1）过敏反应；（2）中枢神经系统毒性；（3）心血管毒性。
腹股沟疝无张力修补术克服传统手术的许多弊端，真正做到了符合人体的生理结构，使局部麻醉下行手术成为可能。传统的腹股沟疝修补术临床常采用局部麻醉、硬膜外麻醉、腰麻或全身麻醉，以硬膜外麻醉应用最为广泛。但硬膜外麻醉受诸多条件的限制，并与操作者的经验有很大关系，且存在很多并发症，如术中并发症：全脊髓麻醉、局麻药物毒性反应、血压下降、呼吸抑制和恶心、呕吐等；术后并发症：神经损伤、硬膜外血肿、硬膜外脓肿、脊髓前动脉综合症等。禁忌症亦较多，相对禁忌症有年老、妊娠、高血压、心脏病、低血容量等，绝对禁忌症有穿刺点皮肤感染、凝血机制障碍、休克、脊柱结核或严重畸形、中枢神经系统疾患等。术后麻醉恢复期较长，一般为去枕平卧6~8小时，同时禁食水。
相比硬膜外麻醉，局部麻醉有以下优点：（1）安全范围大，安全性好，对不适合硬膜外麻醉或全麻的病人，特别是老年病人和并存有心、肺疾患的病人，可提高手术耐受性，拓宽了手术适应症［3］；（2）无硬膜外麻醉或全麻等二次创伤，术后痛苦小；（3）因省去硬膜外麻醉时间，故手术时间大为缩短；（4）术后恢复快，因无麻醉恢复期，术后患者即可下床活动，正常进食；（5）明显减少了围手术期并发症，特别是尿潴留的发生；（6）操作简便，无须专业麻醉人员，明显减低了病人的费用，减轻了病人的负担［5，6］。
需要指出的是，局麻药物选择和配比及术中一些麻醉环节也是局麻手术值得注意的地方。我们选用利多卡因、布比卡因加生理盐水，因利多卡因起效快，布比卡因作用时间长，加生理盐水降低其浓度，避免用量过大而出现毒性反应。术中注意在分离至内环口和将平片固定于耻骨结节之前需在这两个部位局部注入麻药加强一下，我们选用这种方法取得了很好的效果。
【参考文献】
［1］ 黄志强.腹部外科手术学［M］.长沙：湖南科学卫生出版社，2002，9：61-62.
［2］ 马颂章.疝和腹壁外科的现状及进展［J］.中国普外基础与临床杂志，2003，10:1-2.
［3］ 马颂章.无张力疝修补手术的一些问题［J］.中国实用外科杂志，2001，21（2）:67.
［4］ 马颂章，郑民华.成人腹股沟疝股疝手术治疗方案［J］.（修订稿）.中华普通外科杂志，2004，19:126.
［5］ Gianetta E, Civalleri D, Serventi A, et al. Anterior tension-free repair under local anesthesia of abdominal wall hernias in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients, the journal of hernias and abdominal wall surgery,2004,8(4):354-7.
［6］ Malazgirt Z, Dervisoglu A, Polat C, et al. Preperitoneal mesh repair of spigelian hernias under local anesthesia: description and clinical evaluation of a new technique, the journal of hernias and abdominal wall surgery,2003,7(4):202-5.
作者单位：解放军总医院第一附属医院普外科，北京 100037