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【摘要】 目的：探讨股骨颈骨折术后发生股骨头缺血、坏死的原因。方法：对94例股骨颈骨折内固定术后进行随访，对其中9例发生股骨头缺血、坏死的病例，通过年龄、致伤原因、骨折类型及内固定术的方法进行比较分析。结果和结论：阐明股骨颈骨折内固定术后发生股骨头缺血坏死的因素、发生规律及特点。
【关键词】 股骨颈骨折内固定 股骨头坏死
股骨颈骨折是常见的骨折，多见于老年人，新鲜股骨颈骨折采用各种治疗，股骨头缺血坏死发生率10％～42％，个别报告年青患者高达86％。本文对我科1993年9月～2005年12月因股骨颈骨折内固定术后并发股骨头缺血坏死9例的临床发生规律、影响因素和特点进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 我科1993年9月～2005年12月共收治股骨颈骨折150例，94例获得平均4年5个月随访，其中92例施行内固定手术，有9例发生缺血性坏死，占随访病例的9.6％（9/94）。其中，男性5例，女性4例，年龄平均50（15～76）岁。股骨颈骨折的原因：平地滑倒39例，头坏死3例，占7.7％；人或非机动车撞伤48例，头坏死5例，占10.46％；高处跌下或机动车辆撞伤7例，头坏死1例，占14.28％。
头下型骨折45例，头坏死6例，占13.3％；颈中型骨折35例，头坏死3例，占8.5％；基底型骨折14例，术后无头坏死。所有头坏死9例中Linton角30～50°者2例，7例大于50°；小于30°者无股骨头坏死。9例股骨头坏死病例中，Garden分型均在Ⅲ型以上。
9例股骨头坏死病例中于骨折发生当日入院5例，次日入院2例，2日后入院2例。入院时均行骨牵引，复查复位后再行透视下三根螺纹钉内固定术。术后随访发现，股骨头缺血坏死最早为术后半年，最迟9年3个月，平均4年5个月，股骨头缺血坏死多见于术后5年内。
1.2 股骨头缺血坏死分期 将本组病人按X线表现、临床表现分为4期。Ⅰ期：常见临床症状，X线未见异常，骨扫描、MRI有阳性发现；Ⅱ期：局部疼痛、活动受限，软骨下骨硬化，骨质疏松，边缘可有不规则透亮线；Ⅲ期：中重度疼痛，X线检查可见坏死组织，出现与关节面平行的“新月状”透亮线，关节塌陷；Ⅳ期：严重疼痛，活动受阻，关节塌陷加重，髂臼明显变化，整个关节呈现严重骨关节炎改变［1］。
2 手术方法
本组病例均在连续硬膜外麻醉下按AO技术，首先在股骨头大转子下2cm、股骨颈前方打入一导针，以确定股骨颈前倾角15°，颈干角135°，透视证实导针的位置，放置定位器，品字型平行于导针打入3根易折式螺纹钉，至软骨下骨5mm内，透视正侧位以证实螺纹钉位于股骨颈内。术后去除骨牵引，尽早让病人床上活动，4周后扶拐部分负重，3个月完全负重。
3 结果
全组及坏死组骨折患者伤后入院时间及年龄组分析，伤后超过2周做内固定，术后股骨头缺血坏死率增高，青壮年中尤为明显。
4 讨论
股骨颈骨折内固定术后发生股骨头缺血坏死的因素有：
4.1 年龄 以50岁为界，将9例病人分为青壮年组和老年组。其中，青壮年组3例，老年组6例。青壮年组坏死率最高，可能与导致股骨颈骨折的暴力大小有关。年龄轻、骨质坚硬，造成骨折的外力较强，骨折断端错位致血管损伤严重。因而，青壮年股骨颈骨折后股骨头缺血坏死发生率高，这与文献报告一致。
4.2 骨折类型 股骨颈骨折术后股骨头缺血坏死，大多发生在骨折部位高、错位严重的不稳定股骨颈骨折。由于骨折部位越高，股骨头的血供被阻断越严重。而骨折不稳定，错位越明显，血管损伤也越严重。本组9例，头下型6例，头坏死发生率为同型病例的13.5％；颈中型3例，头坏死发生率为同型病例的8.58％，而基底型无一例发生坏死。9例头坏死病例中骨折大多是不稳定，Linton角>30°、Garden分型均为Ⅲ型以上。
4.3 内固定手术的方法和技术 本组术后股骨头缺血坏死发生率9.6％。实际上，未能获得随访病例大多数术后均恢复满意，因而不愿来院复查，故实际坏死率更低。过去用于治疗股骨颈骨折内固定大多采用三刃钉单钉固定，钉体大，骨损伤较多，头坏死率相对较高。本文应用易折加压螺纹钉内固定，在数量上属于多钉固定，而在钉的分布上更有特点，较符合力学原理，具有多根、多方向、体积小，表面有螺纹等特点［2］。马元璋报告109例股骨头坏死发生率为17％［3］。王亦璁指出，股骨头坏死发生率为20%～40%［4］。本组由于螺纹钉内固定较好，骨折愈合率高，有助于修复，使缺血的股骨头重建血供从而减少股骨头坏死的发生。
4.4 其他因素 按受伤机制将平地滑倒列为较轻暴力，中度为人和非机动车撞伤，而高处跌下和机动车撞伤为严重损伤。头坏死发生率依次为7.7％、10.46％、14.28％，说明坏死与外伤暴力大小有关。
伤后超过2周做内固定，术后股骨头缺血坏死率增高，这在青壮年中尤为明显。所以，股骨颈骨折应尽早诊治，入院后均行牵引，行术前准备，争取在牵引中完成复位。老年病人心肺功能差，早日手术有利于早期活动，减少并发症和病死率。股骨颈骨折内固定术后负重的时间意见不一，有文献报告，在解剖复位、牢固内固定前提下，早期下床和负重不但不增加头坏死率，反而有利于恢复。
本组结果表明，股骨颈骨折术后股骨头缺血性坏死，与患者年龄、损伤暴力大小及骨折类型有明显的关系。
【参考文献】
［1］ 吕厚山.人工关节外科学［M］.北京：科学出版社，2001：105.
［2］ 戴克戎，等.螺纹钉穿刺插钉内固定治疗新鲜股骨颈骨折［J］.中华骨科杂志，1981，（1）：44.
［3］ 马元璋.股骨颈骨折［J］.中华骨科杂志，1984，（4）：11.
［4］ 王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2001：853.
作者单位：山东省邹平县人民医院，山东 滨州 256200