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【关键词】 心力衰竭
心力衰竭（心衰）和心律失常是心脏病晚期的两大临床难题。 心衰造成严重临床症状，心律失常造成猝死。但是对于心力衰竭、心源性猝死目前常规药物治疗效果不佳，晚期的研究显示，心脏再同步化治疗(CRT)可减少收缩期前二尖瓣反流，改善心脏左右心室间收缩的同步性，改善心衰患者临床症状，置入式心脏复律除颤器（ICD）减少心脏猝死。因此置入具有CRT和ICD功能的装置（CRT-D）可望改善心脏病心功能不全患者的生活质量和延长生存［1］。国内由于各种原因，这方面工作尚未充分开展，而关于CRT-D植入术后的护理国内报道也甚少，近日我院为1例扩张性心肌病左心功能不全患者植入CRT-D。现报道如下。
1 病例介绍
患者，男性，41岁，主因“间断胸闷、心悸4个月，加重伴咳嗽2个月”入院。入院查体：血压85/60 mm Hg，神志清楚，精神差，双肺可闻及少量湿性啰音。心电图显示：Ⅰ°房室传导阻滞，PR：0.26 S、完全性右束支传导阻滞、频发室早。心脏超声示：全心扩张、左室舒张末内径6.52 mm，左室收缩末内径5.56 mm，左室射血分数30%。Simpsion法22%，二尖瓣中度反流、三尖瓣轻度反流。动态心电图示：频发多型性室早。10天前于外院行冠状动脉造影术结果：正常。入院后给予科素亚、达利全、氨体舒通等药物治疗后心衰症状稍有缓解。经全科讨论，认为病人全心扩张并有多型性室速，药物控制疗效不佳，有安置CRT-D的指征，经病人及家属同意后，于入院第4天后行CRT-D植入术。术中顺利，术后给予积极的治疗护理，患者情绪稳定，生命体征平稳。于术后1个月复查超声心动图：左室舒张末内径6.24 mm，左室收缩末内径4.82 mm，左室射血分数45%，Simpsion 42%。患者自觉症状明显好转，活动耐量增加，术后程控调试起搏器工作正常。现患者已返回工作岗位。
2 护理体会
2.1 术前护理
2.1.1 做好心理护理［4］ 过度劳累、精神刺激、情绪激动均有诱发室速、室颤、急性心功能不全的可能；针对病人对手术不了解，害怕手术危险等原因，导致病人恐惧、疑虑、悲观等情绪，护士长、责任护士亲自向患者及家属说明情绪稳定在疾病中的作用，并主动热情的向病人介绍病区环境、主管医生及护士，以及手术相关知识，使患者保持轻松、积极的心理状态配合手术。由于术中需要调节起搏器的参数，手术时间较长，提前向患者说明， 以消除时间过长给患者带来的紧张情绪，向患者讲解手术的必要性，并用通俗易懂的语言向患者及家属说明手术的目的和方法，注意事项及手术的体位，术后的效果，使患者能坦然面对，消除紧张焦虑等不良情绪。
2.1.2 做好生活护理 由于患者心脏体积大，有室速、室颤、急性心功能不全、猝死的可能，故应做好生活护理。
2.1.2.1 注意休息 根据心功能情况注意劳逸结合，避免各种感染，以免增加心脏负担。
2.1.2.2 饮食 应少量多餐，不宜过饱。饮食应清淡、易消化，并告诉患者及家属限制钠盐摄入的重要性。
2.1.2.3 吸氧 遵医嘱给予持续低流量吸氧2 L/min。
2.1.2.4 排泄 保持大便通畅，嘱患者多食粗纤维食物，必要时给予缓泄剂。
2.1.2.5 由于患者长期卧床，给予患者舒适体位，采取坐位或半卧位，鼓励患者经常变换体位，保持床单清洁，以防止褥疮、肺部感染、下肢深静脉血栓形成。
2.1.2.6 病情观察 严密监测患者心衰症状、生命体征，准确记录出入量，包括心率、心律、呼吸节律及频率、喘憋情况、紫绀、能否平卧、有无夜间憋醒、肺部啰音、下肢水肿等。
2.1.2.7 药物护理 患者仍需继续服用抗心律失常、抗心衰的药物。注意观察药物的不良反应，嘱患者坚持定时服药。
2.2 术中护理 由于操作时间可能会比较长，病人全心扩大，有可能发生心衰、低血压休克、恶性心律失常，所以应备好硝普纳、多巴胺等药物及除颤仪。严密监测患者生命体征、神志以及各种不适反应，观察患者出血量、心包填塞指征，根据病情调整液体滴速。
2.3 术后护理
2.3.1 病情观察 由于下午返回普通病房，给予持续低流量吸氧2 L/min，持续心电、血压监测，血压平稳，心电波示为：VAT起搏方式，为尖心律失常发生。严格控制输液速度20~30滴/min，避免诱发急性心功能不全。
2.3.2 减轻疼痛 以减少各种诱发心功能不全、心律失常的可能。术后由于CRT-D体积偏大，并且患者情绪紧张，有恐惧感，这些都可以加重心衰、并诱发恶性心律失常，即所谓的ICD术后的交感风暴出现，所以一定要做好心理护理，加强巡视，多倾听病人术后的各种不适反应，给予耐心、细致的解答，以减轻患者恐惧、焦虑的心理，观察病情变化，保证良好睡眠，给予止痛、镇静治疗。密切观察心率、心律的变化，注意心电图变化以及时发现有无电极脱位。
2.3.3 术后患者卧床休息［5］ 术后24小时后指导患者避免手术侧（右侧）肩关节大幅度活动，术后适当卧床休息，防止电极脱位，鼓励患者根据病情尽早下床活动，逐渐增加活动量，避免活动量过大诱发急性心功能不全的发生，同时避免因长期卧床引起的肺部感染。
2.3.4 防止出血和血栓的形成 因患者植入CRT-D体积较普通起搏器大，且埋置在胸大肌深处，因此置入创面大，皮囊大且深，容易出血，注意密切观察有无囊袋血肿，囊袋表面有无瘀斑，局部皮温有无升高，术后伤口常规给予沙袋压迫止血8 h，防止伤口溢血，8 h后移去沙袋，患者伤口干燥、清洁、无渗血。
2.3.5 预防感染 观察体温，术中注意无菌操作，术后换药，无论是囊袋还是起博系统都不能有感染，为防止感染，术后每日安尔碘（每日重新开包装1瓶）消毒皮肤伤口，并为伤口换药，预防性应用抗生素3 d，复查血常规结果正常，术后第8天患者伤口愈合良好，拆线。
2.3.6 饮食护理 患者回病房后，协助饮水至少1 000 ml，以利于造影剂迅速排出体外，减少造影剂对肾脏的影响。在饮食上增加蛋白质及维生素的摄入，以提高机体免疫力，促进伤口愈合。指导患者多进食一些富含纤维素、清淡、易消化的食物，防止便秘，避免增加心脏负担。
2.3.7 药物护理 CRT-D可以终止恶性室性心律失常，降低猝死的发生率，但是并不能预防恶性心律失常的发作。因此即使安装了CRT-D，亦应给予有效的抗心律失常药物，预防或减少恶性心律失常的发生。护士应根据医嘱指导病人准确及时的服药，并观察有无毒副作用。
2.4 健康教育
2.4.1 建立出院指导卡，指导病人掌握自我保护及应急措施，避免进入高电量、强磁场区域，随身携带起搏器卡。
2.4.2 告知随访的重要性，使患者增强随访意识。告知病人出院后前3个月每月随访1次，以后每3个月随访 1次，若自觉起搏器工作异常，应及时找医生检查，确保其工作正常。
3 讨论
目前认为对于心衰患者，CRT及CRT-D进行心脏同步治疗可以在特定的心衰人群中降低死亡率，植入CRT-D可以预防心源性猝死，挽救垂危患者的生命，提高患者生活质量。本文这1例患者，是我院首次成功置入CRT-D，对患者细致周到的护理是手术成功的保证。
【参考文献】
［1］ 贺春峰.1例埋藏式心律转复除颤器置入患者的护理［J］.中华护理杂志,2002,37(5):391.
［2］ 方 全,郭 涛.心脏三腔起搏除颤器的临床应用［J］.中华心血管杂志,2005,33(1):22-25.
［3］ 孔繁伟，郭 辉.安置心脏三腔永久性起搏器的护理［J］.黑龙江医学，2003，27（9）:698-699.
［4］ 刘翠荣，符雅明.心理干预对安装心脏起搏器患者焦虑及疼痛的影响［J］.护理学杂志，2005，20（7）：57-58.
［5］ 孙中莉，王 广.卧床时间与安置起搏器术后康复相关性的研究及护理［J］.齐鲁护理杂志，2004，10(12):911-912.
作者单位：北京大学人民医院心内科，北京 100044