点击显示 收起
【摘要】 目的：探讨在充分抗栓的基础上配合小剂量尿激酶（UK）多次延迟静脉滴注治疗不稳定型心绞痛（UAP）的疗效及护理。方法：选择72 h内心绞痛突然加重的恶化劳力型心绞痛患者16例，经强化抗栓抗缺血治疗48 h仍频发自发性心绞痛者， 配合小剂量尿激酶 0.3~0.4万u∕（kg·日）、 静脉滴注2小时、连用5天，观察1个月的疗效和安全性。结果：14例完成全程溶栓。其中11例在溶栓治疗期间内静息心绞痛缓解； 3例在1周左右自发性心绞痛消失。完成全程溶栓14例UAP患者30天内随访观察无1例发生急性心肌梗死（AMI）。结论：在抗拴治疗充分发挥作用后配合小剂量尿激酶（UK）多次延迟静脉滴注可减少UAP的心绞痛频发和AMI的发生率，疗效好，不良反应少，安全实用。
【关键词】 尿激酶 心绞痛 不稳定型 护理
不稳定型心绞痛（UAP）是一种严重并具有潜在危险的急性冠状动脉综合征，易发展为急性心肌梗死（AMI）或猝死［1］。其病理生理机制包括多种，但斑块破裂诱发不全堵塞性血栓形成，是不稳定型心绞痛的重要发病机制［2，3］。我院自2003年3月始对16例在72 h内心绞痛突然加重的劳力型心绞痛患者，经强化抗栓抗缺血治疗48 h后，仍频发自发性心绞痛者，联合多次延迟静脉滴注小剂量溶栓剂，显示出较好的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 入选标准 选择恶化劳力型心绞痛病例，符合下例3个标准即可入选：⑴ 72h内心绞痛加重经强化抗栓抗缺血治疗48 h仍发生自发性心绞痛3次以上，其中一次需在后12 h内；⑵ 心绞痛发作时ST下降≥0.1 mV，心绞痛缓解后ST明显恢复，酶学正常；无溶栓禁忌症。
1.2 临床资料 16例UAP均为恶化劳力型心绞痛伴有频发自发性心绞痛患者，其中3例为冠脉造影后心绞痛恶化，16例中，男11例，女5例，年龄52~68岁，平均（62.1±7.3）岁。
1.3 方法与疗效判定
1.3.1 方法 入院后强化抗栓：阿斯匹林300 mg∕日、氯吡格雷75 mg∕日（首量300 mg）、先静脉推注普通肝素钠3 000 U、继用低分子肝素钙5 000 u皮下注射，q 12 h；抗缺血：硝酸甘油静脉滴注、钙拮抗剂口服或硫氮唑酮静脉滴注等。常规治疗48 h后，仍频发自发性心绞痛患者，加用UK 0.3~0.4万u∕（kg·日）（20~30万u∕日）静脉滴注2小时，连续应用5天，辅助口服护胃等药。
1.3.2 疗效判定 观察用药前后静息心绞痛发作次数及最长时间，心电图（ECG）、酶学、凝血酶原时间变化及不良反应。
2 结果及疗效观察
2.1 静脉滴注UK前后心绞痛症状变化 16例中除1例在溶栓治疗开始后24 h内因ECG及酶学变化符合非ST抬高心肌梗死（NSTEMI）和1例在溶栓治疗的第3天出现鼻腔小量出血而终止溶栓治疗外，其余14例完成全程溶栓。溶栓治疗后24 h内自发性心绞痛发作次数开始逐渐减少，心绞痛发作持续的最长时间逐渐缩短，用药后与用药前48 h比较：自发心绞痛发作次数减少［（1.5±0.7）vs（5.3±2.2）次，P﹤0.05］；心绞痛发作持续的最长时间缩短［（2.6±4.3）vs（16.3±12.5）分钟，P﹤0.05］。14例中11例在溶栓治疗期间内自发性心绞痛缓解，其中4例在用药开始后48~72 h未再发生自发性心绞痛，7例3~5 d自发性心绞痛消失；另3例在一周左右自发性心绞痛消失。完成全程溶栓14例UAP患者，30天内随访观察，无1例发生AMI。
2.2 静脉滴注UK前后 ECG、酶学、凝血酶原时间变化 完成全程溶栓的14例ST-T均有明显改善，其中ST段完全恢复正常9例，T波完全恢复正常4例。酶学、凝血酶原时间用药前后变化无统计学意义。
2.3 不良反应 1例用药第3天出现鼻腔小量出血，停药后局部处理血止，其余病例未发生出血或其他不良反应。
3 护理
3.1 心理护理 由于频发剧烈胸痛，病人表现出恐惧感，精神非常紧张，担心预后不良，护士要为患者创造一个良好的安静环境，以亲切的态度，适当的语言，向病人做好解释工作，帮助其消除顾虑，保持乐观情绪和树立战胜疾病的信心，极度紧张和恐惧不安者可给予镇静剂。
3.2 溶栓前护理 护士应与医生密切配合，及时抽血查心肌酶谱及血常规、血型、凝血酶原时间，并备血、凝血因子、止血剂等，观察有无出血倾向及心电图改变。并向患者及家属讲明溶栓治疗的意义及安全性，使患者配合治疗。
3.3 溶栓期间的护理
3.3.1 患者绝对卧床休息，病房内应保持安静、舒适，避免病人情绪激动, 给予氧气吸入，保持鼻导管通畅。
3.3.2 病情观察 （1）严密观察有无出血倾向，密切监测血压，同时注意观察神志、皮肤黏膜变化及大小便的颜色。若发现患者鼻黏膜出血、牙龈出血、穿刺点出血等，应及时报告医生以终止溶栓；若患者出现神志改变，血压下降，要警惕颅内出血及大出血的发生，应立即进行抢救，输全血、血小板、凝血因子及止血药等。（2）心电监护，观察ST段及T波的动态变化及心律失常，常规备好各种抢救药品，以备随时应用。（3）密切观察患者有无胸闷及胸痛，一旦出现，立即与医生联系，及时查心肌酶谱，观察心电图的变化，以防发生心肌梗死。
3.4 饮食护理 病人宜进低脂、低盐、低胆固醇清淡易消化的饮食，要少食多餐，避免饱食及摄入刺激性食物，以减少便秘和腹胀。保持大便通畅，避免大便用力加重心脏的负担，如3天无大便，应通知医生处理，予果导片0.2 g每晚睡前服用。
4 讨论
由于多次延迟静脉滴注小剂量溶栓剂，在溶栓期间要密切观察患者有无出血倾向及心电图的改变。本组1例在溶栓治疗开始后24 h内因ECG及酶学变化符合非ST抬高心肌梗死，1例在溶栓治疗的第3天出现鼻腔小量出血而终止溶栓治疗。因此，溶栓期间的护理显得尤为重要。
【参考文献】
［1］ 李 静,张宝石,魏向龙.急性冠脉综合征的治疗进展［J］.医学综述,2002,18(2):80-87.
［2］ 胡大一,许俊堂.谈谈不稳定性心绞痛的溶栓疗法［J］.中华心血管病杂志,2001,29(1):770-772.
［3］ 国家“九五”攻关课题组.小剂量尿激酶溶栓治疗不稳定性心绞痛的临床疗效-多中心随机对照研究［J］.中华心血管病杂志,2000，28(5):413-415.
作者单位：湖北鄂钢医院，湖北 鄂州 436000