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【摘要】 目的：了解截瘫患者泌尿系感染病原菌的现状及对常用抗菌药物的耐药情况，为临床合理选用抗菌药物提供依据。方法：对2003年1月～2006年6月间我院住院及门诊截瘫患者尿培养分离的232株病原菌进行鉴定和体外耐药性监测。结果：革兰阳性菌65株，占27.6%；革兰阴性菌168株，占72.4%。分离率较高的依次为大肠埃希菌、葡萄球菌属、变形杆菌属、枸橼酸杆菌属、肺炎克雷伯菌、肠球菌属、铜绿假单胞菌。体外耐药监测表明，革兰阳性球菌耐药性非常严重，对万古霉素较敏感；革兰阴性杆菌较敏感的药物为亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、氨曲南及阿米卡星。结论：截瘫患者泌尿系感染仍以大肠埃希菌为主，临床医师应根据药敏结果，合理使用抗菌药物以降低耐药性和采取有效措施控制其传播是非常重要的。
【关键词】 截瘫患者 泌尿系感染 病原菌 耐药性
Separation pathogenic microorganisms type in the paraplegia
patients'urinary system infection and drug resistance analysisGUO Hong,HAN Xiao-dong,WANG Lu
(Henan First RongKang Hospital,Henan Xinxiang 453003,China)
【Abstract】 Objective:To know the present status and durg resistance of pathogenic micoorganisms in the paraplegia patient's urinary system infection. Methods: A total of 232 pathogenic strain in the paraplegia patient's urinary system infection from inpatients and outpatients from Jan.2003 to Jun.2006 were identified and the drug resistance test was preformed. Results: Gram positive coccus 65 strains(27.6%),Gram negative bacillus 168 strains(72.4%).The separative rate comparatively is high in turn is E.coli,Staphylococcus,Proteus,Citrobacter,K.pneumoniae,Enterococcus,P.aeruginosa.The result of durg resistance suggested that Gram positive coccus were shawed very serious,but still be senstive about vancomycin relatively.Most of Gram negative bacillus were susceptible to imipenem,cefoperazone/sulbactam,cefepime,aztreonam and amikacin. Conclusion: E.coli is still the main infectious bacterium in the paraplegia patients'urinary infection.Rational use of antibiotics should be carried out according to urine culture results.It is very important to promote the rational use of antimicrobial agents so that resistance is minimized and take effective containment for the control of the problem.
【Key words】 Paraplegia patients,Urinary system infection;Pathogens;Drug resistance.
尿路感染(urinary tract infection,URI)是临床常见的感染性疾病，也是重要的医院感染之一。而截瘫患者由于长期卧床，经常使用导尿管导尿，更易引起泌尿系感染。随着广谱及局部抗菌药物的广泛应用，造成泌尿系感染菌的菌种发生一定的变化，且耐药性不断增强，导致患者病情加重。临床治疗中，及时获得病原菌的药敏结果，对于争取治疗时间具有重要意义。现对我院2003年1月至2006年6月引起截瘫患者泌尿系感染分离菌的主要菌种分布和耐药性进行分析如下：
1 材料与方法
1.1 菌株来源 所有菌株均分离于2003年1月～2006年6月符合尿路感染诊断标准的住院和门诊截瘫患者尿液标本。
1.2 标本处理 截瘫患者使用封闭式引流装置导尿。留取标本时，先用适当的消毒剂严格消毒引流管和导尿管连接处的管壁，用装有21号针头的无菌注射器穿刺导尿管壁吸取尿液，注入无菌带螺帽的容器中，于1小时内送检接种于血平板［1］。并同时做尿液含菌量计数，每毫升尿液菌数高于10万以上，为有意义的菌尿。
1.3 细菌鉴定 菌种鉴定为常规方法或API、VITEK鉴定系统。
1.4 药物敏感试验 采用K-B(纸片扩散)法。肠杆菌科产ESBLs菌株的确证试验采用双纸片法。药敏结果判断采用美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)标准进行。所用培养基和药敏纸片由杭州天和微生物试剂有限公司提供。
1.5 质控菌 大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853，均购自卫生部药品生物检定所。
2 结果
2.1 临床资料 2003年1月～2006年6月住院和门诊泌尿系感染截瘫患者257例。其中男221例，女36例，主要是残废荣复军人，平均年龄(54.4±16.8)岁。
2.2 细菌种类分布 从尿液标本中共分离232株细菌，检出率90.3%。其中，革兰阳性球菌64株，占分离菌的27.6%；革兰阴性杆菌168株，占分离菌的72.4%。革兰阳性球菌64株：金黄色葡萄球菌25株，凝固酶阴性葡萄球菌16株，粪肠球菌11株，屎肠球菌6株，化脓性链球菌2株，真菌4株。革兰阴性杆菌168株：大肠埃希菌63株，变性杆菌属25株，枸橼酸杆菌属20株，肺炎克雷伯菌19珠，铜绿假单胞菌16株，其他肠杆菌属17株，其他假单胞菌属8株。
2.3 药敏结果 金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌的耐药情况见表1，大肠埃希菌、变形杆菌、枸橼酸杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌的耐药情况见表2。表1 葡萄球菌属、肠球菌属对常用抗菌药的耐药分析注：MRSA为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MRCNS为耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌；MSCNS为甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌；%R为耐药百分率；-为未测；<10株不计耐药率。表2 肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌对常用抗菌药的耐药分析
3 讨论
所分离细菌中以金黄色葡萄球菌的耐药性最为严重。MRSA和MRCNS分别占金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的100%和87.5%，明显高于国内其他报道［2］。这可能与截瘫患者抵抗力差，长期应用抗菌药物有关。MRSA和MRCNS对临床常用抗菌药物的耐药率明显高于MSCNS。MRSA对非β-内酰胺类抗菌药的耐药率高于MRCNS，且MRSA常为多重耐药株。对MRSA多重耐药株感染，糖肽类抗菌药是有效治疗的选择。本研究未发现对糖肽类抗菌药耐药的葡萄球菌，但近年来，对万古霉素敏感性降低的金黄色葡萄球菌(VISA)的出现［3］，已引起微生物工作者和临床医生的关注，慎用万古霉素是遏制VISA出现和蔓延的重要措施。
屎肠球菌对除万古霉素以外其他抗菌药的耐药率明显高于粪肠球菌，因此，肠球菌应鉴定到种。肠球菌的耐药性在20世纪70年代表现在对氨基糖苷类药物的耐药，20世纪80年代相继出现对β-内酰胺类及糖肽类药物的耐药，20世纪90年代则表现为多重耐药性［4］。本研究发现2例耐万古霉素的肠球菌(VRE)，VRE的产生受多种因素影响，包括长期住院，严重疾病，白细胞减少，VRE携带者密切接触，使用万古霉素、氨基糖苷类、头孢他啶等三代头孢菌素，以及治疗厌氧菌感染的药物等。由此可见，治疗肠球菌感染应根据耐药特点选择治疗方案。
大肠埃希菌占革兰阴性杆菌的37.5%，居截瘫患者泌尿系感染致病菌的首位，低于国内其他报道［5］。对临床常用抗菌药物的敏感性依次为碳青霉烯类(亚胺培南)、头孢他啶和含酶抑制剂的复合药物(头孢哌酮/舒巴坦)、头孢吡肟、阿米卡星等。头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮的耐药率在30%左右。有研究表明，临床采用环丙沙星作为泌尿系感染经验治疗达90%以上［6］，而本研究显示大肠埃希菌对环丙沙星的耐药率高达71.4%，可见环丙沙星不适合作为截瘫患者泌尿系感染常规用药。
产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率为14.2%和21.7%，对头孢噻肟的耐药率高于头孢他啶，表明本地区ESBLs主要为CTXM型β内酰胺酶。
变形杆菌和枸橼酸杆菌占引起截瘫患者泌尿系感染致病菌的10.8%和8.6%。变形杆菌是医源性感染的重要病原菌之一，枸橼酸杆菌为条件致病菌，二者常于医疗插管术后检出，可能与截瘫患者经常使用导尿管导尿有关。药敏结果显示，两者对亚胺培南、头孢他啶/舒巴坦、阿米卡星呈较好的敏感性，而对其他常用抗菌药物枸橼酸杆菌的耐药率高于变形杆菌。
铜绿假单胞菌也是引起泌尿系感染的主要病原菌之一，该菌在引起截瘫患者泌尿系感染的致病菌中占6.0%，低于国内其他报道［7］。本研究显示，铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率为12.5%，说明在临床上铜绿假单胞菌亚胺培南耐药株已较常见，与亚胺培南大量使用有关，应加强合理使用抗菌药物的管理力度。耐药率低于30%的有头孢哌酮/舒巴坦、氨曲南、头孢吡肟，可根据临床情况选用于上尿路感染或复杂性尿路感染的病例。
总之，对本地区引起截瘫患者泌尿系感染细菌的分布和耐药性进行监测和分析，更好地做好抗菌药物的宏观管理，合理应用抗菌药物，控制细菌耐药现象的加重和扩散，有效地预防和控制细菌造成泌尿系感染有重要意义。
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［7］ 喻华，刘华，颜英俊，等.尿路感染病原菌分布及耐药性检测.中华医院感染学杂志，2003，13：982-984.
作者单位：河南第一荣康医院检验科，河南 新乡 453003